张海东 潘驰骏 岳晓光

胃肠道肿瘤是临床上常见的恶性肿瘤，其随着科技的进步、人们生活方式和饮食习惯的改变，发病率呈上升趋势[1-2]。直肠癌属于消化道常见的一种恶性肿瘤，据文献[3-4]报道，全球每年新发患者近百万，死亡人数也达到了数十万，对人类生存造成了严重威胁。临床统计表明，在直肠癌患者中中低位直肠癌占据了多数，其比例大约为72%，并且呈逐年上升的趋势[5-6]。目前临床上针对直肠癌患者的治疗方法以手术治疗为主，且随着科技不断进步，方法的不断完善，直肠癌的治疗效果得到了明显提升[7-8]。目前临床上针对直肠癌患者的手术方法主要是腹腔镜全直肠系膜切除术（LapTME）与经肛全直肠系膜切除术（TaTME），本研究中使用LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，旨在探究LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2021 年12 月在苏州市相城人民医院接受治疗的84 例低位直肠癌患者。纳入标准：（1）经本院确诊为低位直肠癌；（2）未发生远处转移。排除标准：（1）合并肝肾功能不全；（2）合并凝血功能障碍；（3）有恶性结直肠肿瘤病史；（4）依从性差；（5）临床资料不完整。按照随机数字表法将患者分为LapTME 组和TaTME组，各42 例。本研究经本院伦理审批委员会审批通过，所有患者及家属对本研究均知情，签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均进行气管插管全身麻醉操作。TaTME 组使用经肛全直肠系膜切除术，在腹腔镜下检查患者腹腔并处理肠系膜下血管。在肿瘤下方1～2 cm 处荷包缝合闭合肠腔，隔绝肿瘤。若患者肿瘤位置偏低，沿患者肠壁环形切开，在直视下使用超声刀和其他器械尽可能向头端进行分离，直至空间足够置入经肛门操作平台。置入操作平台时，若患者肿瘤位置较高，可缝合肿瘤远端后直接置入操作平台。通过分离抓钳、腹腔镜高清镜头、超声刀等腔镜器械在镜下进行操作。对无血管平面进行逆向分离，分离方向自下而上，分离过程中避免损伤盆腔神经、阴道、前列腺等，切除脱出肠管。LapTME 组使用腹腔镜全直肠系膜切除术，采取内侧入路游离直肠系膜。结扎肠系膜下血管，充分游离直肠系膜后在肿瘤远端使用切割闭合器离断肿瘤。在耻骨联合上或患者左下腹位置做一约5 cm 切口，由手术医师在切口处取出患者肿瘤标本。腹腔镜下使用圆形吻合器对患者直肠肛管和剩余结肠进行吻合。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组术前和术后1、2、3 个月的低位前切除综合征（LARS）评分[9]。LARS 评分表包含5个独立条目，依据不同程度或次数，赋予每个条目不同的分值，其中排气失禁为0、4、7 分，里急后重感为0、9、11 分，稀便失禁为0、3、3 分，排便急迫感为0、11、16 分，排便次数为4、2、0、5 分。量表总分范围为0～42 分。评分越高症状越严重。（2）比较两组手术时间、术中出血量和术后住院天数。统计患者手术时间和术中出血量，并记录患者术后住院天数。（3）比较两组手术应激反应因子。抽取两组手术前后清晨空腹静脉血6 mL，使用3 000 r/min 的离心机处理20 min 后分离上层血清，在-20 ℃环境中保存待检。采用酶联免疫吸附法对C 反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平进行检测。取500 mL 碳酸盐包缓冲液稀释抗原，将其加入聚苯乙烯的反应孔中，加盖处理后在4 ℃条件下放置24 h，次日洗涤3 次后，抛干，在每孔中均加入稀释液（pH 值为7.4，0.02 mol/L 的Tris-HCl 缓冲液）稀释的待测标本0.1 mL，并加入阳性和阴性对照标本，在温度为42 ℃的条件下放置60 min，将液体移除并洗涤3 次后，抛干，在每孔中加入CRP、TNF-α、IL-6 抗体0.1 mL，再次放置60 min，将液体移除并洗涤3 次，抛干，并在每孔中加入低物液（0.1 mol/L 的Na2HPO4，0.05 mol/L的枸橼酸）混匀，且加入0.1 mL 邻苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L 的H2SO40.05 mL 放置各孔内，终止反应。使用酶标仪检测A450 值，分析CRP、TNF-α、IL-6 水平。（4）比较两组远切缘长度、标本长度、清除淋巴结数量、初次下床时间和肠功能恢复时间（依据肛门排气判定）。（5）比较两组并发症发生情况，包括吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、切口感染。

1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0 软件分析，计量资料用（）表示，组间比较采用配对t 检验，组内比较采用独立样本t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 LapTME 组男22 例，女20 例；年龄38～56 岁，平均（46.5±7.6）岁；体重指数19.8～23.2 kg/m2，平均（21.3±1.5）kg/m2。TaTME 组男21 例，女21 例；年龄38～57 岁，平均（47.1±7.9）岁；体重指数20.1～23.3 kg/m2，平均（21.7±1.3）kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组LARS 评分比较 术前，两组LARS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、2、3 个月，TaTME 组LARS 评分均低于LapTME 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组LARS评分比较[分，（）]

表1 两组LARS评分比较[分，（）]

2.3 两组手术应激反应因子比较 术前，两组CRP、TNF-α、IL-6 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组CRP、TNF-α、IL-6 均高于手术前，且TaTME 组均低于LapTME 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术应激反应因子比较（）

表2 两组手术应激反应因子比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组手术时间、术中出血量和术后住院天数比较 TaTME 组手术时间长于LapTME 组，术中出血量少于LapTME 组，术后住院天数短于LapTME 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术时间、术中出血量和术后住院天数比较（）

表3 两组手术时间、术中出血量和术后住院天数比较（）

2.5 两组手术标本情况比较 TaTME 组远切缘长度和标本长度均长于LapTME 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。TaTME 组清除淋巴结数量高于LapTME 组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组手术标本情况比较（）

表4 两组手术标本情况比较（）

2.6 两组术后恢复时间比较 TaTME 组初次下床时间和肠功能恢复时间均短于LapTME 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后恢复时间比较[h，（）]

表5 两组术后恢复时间比较[h，（）]

2.7 两组并发症发生情况比较 LapTME 组并发症发生率为28.57%，TaTME 组并发症发生率为23.81%。TaTME 组并发症发生率低于LapTME 组，但差异无统计学意义（χ2=0.246，P＞0.05），见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

全直肠系膜切除（TME）手术是临床上直肠癌手术治疗“金标准”[10-11]。直肠系膜变薄方向是自上而下，在腹膜反折一下较为明显，其盆腔也是自上而下变窄，导致手术操作空间小，传统手术视野有限，操作困难，容易造成各种不良情况，导致手术效果欠佳，并发症增加，这种情况在肿瘤较大，肥胖等情况下更为明显[12-13]。LapTME 和传统手术相比，具有术后恢复快速、创伤微小等优点。有研究表明，LapTME 在低位直肠癌手术中的视野更好，具有一定的优势[14-15]。TaTME 在低位直肠癌患者的治疗中，无需对患者腹部进行切口，符合自然孔道理念。TaTME 在临床应用中，能够获得满意的手术操作角度，使游离远端直肠难度降低，并能够保证充足的远端切缘[16-17]。本研究中使用LapTME与TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，旨在探究LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者的治疗效果。

LARS 评分用来评估直肠癌根治术后肠功能障碍，能够对患者直肠癌低前切除综合征进行预测。有研究表明，LARS 评分和低位直肠癌具有密切联系，能够评价患者术后肛门功能[18-19]。本研究中患者LARS 评分随着时间的推移呈逐渐下降的趋势，且TaTME 组LARS 评分均低于LapTME 组，说明使用LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，能够改善患者肛门功能。

术中出血量和医师的操作熟练度具有一定的关系。有研究表明，使用TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，能够起到很好的治疗效果，减少患者术后出血量，缩短患者术后恢复时间，和本研究结果保持一致[20]。本研究中使用LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，TaTME 手术时间长于LapTME 组，TaTME 组可减少术中出血量和住院天数，提高了患者术后恢复速度。

手术会引起患者机体应激反应，造成一系列不良影响。本研究中对患者手术前后的机体应激反应因子进行了检测，在手术后两组患者应激反应因子均升高，说明均发生了不同程度的应激反应，但TaTME 组术后应激反应因子水平更低，说明TaTME能够减轻患者术后应激反应。

国内有研究表明，TaTME 组的远切缘长度比LapTME 组要长[21]，和本研究结果保持一致。在对患者肿瘤下段进行离断时，TaTME 能够更加精准地对测量肿瘤下段至切缘的距离，从而避免较小肿瘤定位不到的可能。盲目地对患者肿瘤下段进行离断，易造成切除肠管过多，切缘阳性，导致术后患者局部病情复发率增高等问题。本研究中LapTME 与TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，TaTME 组远切缘长度和标本长度均长于LapTME 组，说明TaTME能够显着提升患者的治疗效果。

因直肠癌发病部位在肠道，对患者肠功能造成恶劣影响。但随着时间的流失，肠道功能会得到逐渐改善，逐渐恢复至应有的状态。有研究表明，TaTME 能够有利于术后患者肠功能的恢复，和本文的研究结果一致[22-23]。

综上所述，TaTME 对低位直肠癌患者进行手术，能够改善患者肠功能，促进术后恢复，减轻应激反应水平。