夏俊峰
(南阳市第一人民医院 骨科,河南 南阳 473000)
骨质疏松性椎体压缩骨折患者是因骨量降低、骨强度下降等发生骨折,且多发于老年人,是骨质疏松症常见的骨折类型,以腰背疼痛、背部肌肉痉挛和抽搐、后凸畸形等为临床症状表现,具有较高的致残率及致死率[1]。经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)作为微创手术的一种,是治疗该病的主要方式,通过向患者病变椎体内注入骨水泥达到强化椎体、防止椎体再发骨折的目的[2]。现阶段,PVP采用直行穿刺针单侧椎弓根入路和弯角穿刺针辅助两种手术方式,但是不同规格的穿刺针辅助PVP治疗效果不同,所以选用何种穿刺针辅助治疗才能保证手术效果值得临床深入探讨。基于此,本研究对拟行PVP手术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行前瞻性研究,通过随机对照试验观察直行穿刺针与弯角穿刺针辅助PVP的优缺点,为临床选择合适的穿刺针实施PVP提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性纳入南阳市第一人民医院骨科2021年1月至2022年12月拟接受PVP手术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者为研究对象,共86例,按随机数字表法分为常规组与观察组,各43例。常规组:男12例,女31例;年龄60～78岁,平均(71.30±3.14)岁;骨折部位为胸椎骨折26例,腰椎骨折17例;骨折原因为摔伤25例,扭伤18例;骨密度T值为-3.5～-2.6,平均(-3.03±0.29)。观察组:男14例,女29例;年龄60～77岁,平均(70.56±3.58)岁;骨折椎部位为胸椎骨折25例,腰椎骨折18例;骨折原因为摔伤27例,扭伤16例;骨密度T值为-3.4～-2.6,平均(-2.94±0.32)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 入选标准
(1)纳入标准:①符合第9版《外科学》[3]中关于骨质疏松性椎体压缩骨折的诊断标准;②经过影像学检查确诊,且影像学显示骨折椎体后缘完整;③符合PVP手术指征;④椎体前柱压缩>1/3或者后凸角度大于20°～30°;⑤年龄60～78岁;⑥单个椎体受损;⑦术前未接受过其他治疗或服用抗炎、止痛药物;⑧手术均为同一医生团队完成;⑨患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准:①神经、血管损伤;②凝血功能异常;③患有骨肿瘤或其他恶性肿瘤;④椎体压缩程度>75%;⑤具有外伤性骨折;⑥多椎体骨折;⑦既往存在胸腰椎创伤史或者手术史;⑧具有出血倾向;⑨患有骨髓炎;⑩对骨水泥过敏;合并感染性疾病;脊柱先天畸形。(3)剔除标准:①术后未按时复诊与随访;②因个人原因申请退出研究;③无法配合研究。
1.3 治疗方法
1.3.1常规组
接受直行穿刺针辅助PVP治疗,患者采取俯卧位并对其椎弓根定位,实施局部麻醉。于患者单侧椎弓根选取穿刺点,采用单侧穿刺入路PVP治疗。选用直行穿刺针,在C臂机透视下调整并确定好最佳的穿刺路径,当针尖刺入到椎体前1/3部位时停止穿刺,从正侧位检查针尖穿刺情况,在正位透视下发现针尖位于椎弓根影内侧缘,侧位透视下针尖位于椎体后缘,同时确认椎管内无针尖进入后建立工作通道。调制骨水泥至拔丝期注入患者伤椎。在C臂机透视下确认骨水泥凝固后撤除工作通道,于穿刺部位加压包扎,加压时间约为10 min。
1.3.2观察组
接受弯角穿刺针辅助PVP治疗,麻醉同上。于患者单侧椎弓根选取穿刺点,采用单侧穿刺入路PVP治疗。将针尖经患者椎弓根到达患者伤椎后缘2 mm左右,当针尖刺入到椎体前1/3部位时停止穿刺,拔除针芯,放置导针,建立工作通道,置入弯角穿刺针且穿刺至对侧,完成对侧至同侧通道的建立;拔出弯角穿刺针后放置骨水泥输送管,调制骨水泥至拔丝期注入伤椎,在C臂机透视下观察骨水泥灌注情况,缓慢撤出输送管,骨水泥灌注按照对侧、中部、同侧的注入顺序完成;骨水泥凝固时撤除工作通道,在穿刺部位加压包扎,加压时间约为10 min。
1.4 观察指标
1.4.1手术指标
记录手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、C臂机透视次数。
1.4.2伤椎相对高度
经X线片记录患者术前、术后1周、术后3个月时伤椎相对高度。
1.4.3疼痛程度
采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[4]评估患者术前、术后1 d、术后3 d时疼痛程度,该量表总分0～10分,患者根据疼痛感觉给予相应的评分,患者的评分越低表明疼痛越轻。
1.4.4椎体功能障碍
采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[5]评估患者术前、术后1周、术后3个月时胸腰椎状况,该问卷包含疼痛强度、生活自理、提物等10个方面的情况,每个问题评分为0～5分,总分0～50分,计算方式为总指数为实际得分占(5×回答问题数)的百分数,患者指数越高表明椎体功能障碍越严重。
1.4.5并发症情况
记录患者术后并发症情况,包括骨水泥渗漏、肺栓塞、变态反应、出血、再次骨折等。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 手术指标
观察组手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、C臂机透视次数少于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术指标比较
2.2 伤椎相对高度
术前、术后1周、术后3个月两组伤椎相对高度比较,差异无统计学意义(P>0.05);组内各时点伤椎相对高度比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组伤椎相对高度比较
2.3 疼痛程度
术前、术后1 d、术后3 d两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);组内各时点VAS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组VAS评分比较分)
2.4 椎体功能障碍
术前、术后1周、术后3个月两组ODI指数比较,差异无统计学意义(P>0.05);组内各时点ODI指数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组ODI指数比较
2.5 并发症情况
观察组并发症发生率低于常规组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组并发症情况比较[n(%)]
3 讨论
骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗方式包括保守治疗和手术治疗,但考虑患病群体多数为老年患者,这类患者不仅骨质疏松严重,且骨愈合进程缓慢,保守治疗无法获得理想的效果。手术治疗方面,PVP是常用的手术方式,已被证实在骨质疏松性椎体压缩骨折有较好的治疗效果[6]。近年来,随着手术穿刺器具的改进,PVP手术难度大大降低,直行穿刺针与弯角穿刺针在PVP中均有应用,但两种穿刺针的优缺点仍需临床广泛验证。
本研究结果显示,观察组患者手术时间、骨水泥注入量以及C臂机透视次数均少于常规组,说明采用弯角穿刺针辅助PVP可以缩短患者手术时机,减少骨水泥注入量,同时减少术中C臂机透视次数。分析原因,弯角穿刺针是由钛镍合金材料制作而成,具有较好的回弹性。郑柏等[7]研究发现,经过单侧椎弓根置入时弯角穿刺针可以轻松地穿刺至椎体的对侧区域,从而有效缩短手术时间。与直行穿刺针比较,弯角穿刺针具有特殊的弯角结构,促使其在穿刺时可以减小穿刺的外展角,且穿刺针尖能够轻松穿刺至伤椎中部,使得单侧灌注的骨水泥可以越过中线灌注到对侧,有助于缩短手术时间。同时采用多点推注,骨水泥有较大的弥散空间,在一定程度上控制了骨水泥的灌注量,避免灌注过多的骨水泥致使周围骨组织坏死、髓腔内部高压等情况的发生,也可以有效减少术中出血量。由于直行穿刺需要多次利用X线来确认穿刺的角度以及深度等,而增加X线不可避免会对患者带来一定的辐射损伤。因此,与直行穿刺比较,弯角穿刺针辅助PVP治疗的手术时间更短,术中出血量、骨水泥注入量和C臂机透视次数更少。
此外,结果还显示,常规组与观察组术前、术后伤椎相对高度、疼痛程度与椎体功能障碍差异均无统计学意义,但与术前相比,上述指标均有改善,说明直行穿刺针与弯角穿刺针辅助PVP治疗均可以改善患者伤椎状况,缓解疼痛程度并提高椎体功能,临床疗效相当,这一结果与李凯华等[8]、朱迪等[9]研究结果具有一致性。即使使用的穿刺针规格不同,但是两者穿刺路径的方式均能够使骨水泥进入伤椎后呈两侧对称分布,而骨水泥在凝固过程中可以将骨折的椎体撑起从而避免椎体压迫神经,缓解因压迫神经产生的剧烈疼痛感;且骨水泥在凝固后会产生相应的强度,能够有效支撑伤椎椎体来维持脊柱的平衡和胸腰椎功能[10]。
在直行穿刺针与弯角穿刺针应用安全性方面,两组并发症发生率比较,差异无统计学意义,但观察组并发症发生率略低,表明弯角穿刺针辅助PVP治疗在一定程度上可以降低并发症发生率。因为弯角穿刺针辅助PVP治疗是通过多点、多次注入的方式,可以促进骨水泥的均匀弥散分布,靶区可控性更强,骨水泥渗漏的风险更低,从而降低并发症发生率[11]。由于本研究纳入样本量和观察时间有限,关于弯角穿刺针使用的并发症,后期还需要扩大样本量、延长观察时间进一步研究。
4 结论
直行穿刺针与弯角穿刺针辅助PVP治疗均可以改善患者伤椎状况,缓解疼痛,提高椎体功能,均有较好的临床效果,但后者应用价值更高。
