王 强
（广东省深圳市观澜人民医院 518110）
不合理输血增加了患者输血风险和经济负担，浪费了宝贵的血液资源，增加了检验与护理人员工作负担，不合理输血还可能给医院带来不必要的医疗纠纷。所以更新医生的输血观念，坚决杜绝不合理用血，提高医生的合理用血水平在基层医院显得尤为迫切。
1 资料与方法
1.1 资料来源 抽查本院自2008年1月以来住院患者输血病历，普外科120份，骨科100份，脑外科110份，内科100份，妇科100份，产科90份，重症监护病房（ICU）120份，其他科80份。
1.2 方法 以卫生部《临床输血技术规范》、《广东省临床输血技术规范》为依据，参考《临床输血与检验》、《临床输血实用新技术》，还有近年来各种期刊发表的有关文献为标准制定本院临床输血技术规范。
1.3 调查内容 输血患者临床症状、相关实验检查数据、输血目的、输血量、输血过程记录、输血后有无反应、输血后临床表现和检验数据改善情况，输血管委会各成员对负责科室依据本院规范评估被调查病历输血不合理率。
1.4 本院临床输血技术规范如下
1.4.1 输注全血的适应证 急性大量出血，体外循环，换血；输全血的禁忌证：心功能不全或心力衰竭的贫血患者及婴幼儿、老年人、慢性病体弱者、需要长期反复输血者、对血浆蛋白过敏者、血容量正常的慢性贫血者、可能施行造血干细胞移植者。
1.4.2 红细胞输注适应证 内科输血指征：血红蛋白小于60 g／L或红细胞比容小于0.2并伴有明显的贫血症状时可考虑输注。外科输血指征：血红蛋白小于70g／L或红细胞比容小于0.22可考虑输注，血红蛋白在70～100g／L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。较大手术、神经外科手术、高龄患者手术、心肺功能不良者血红蛋白可维持在70～100g／L之间。妇产科输血可参照外科输血标准。红细胞有几种不同的血液产品，其适应证稍有区别。浓缩红细胞适应证：适用于各种慢性贫血，急性失血或手术出血，心、肝、肾功能不全者输血，小儿或老年人输血，妊娠期输血。只是红细胞太浓输注不便，故现在临床较少用。悬浮红细胞适应证同浓缩红细胞，输注方便，现在临床普遍使用这种成分。悬浮少白细胞红细胞适应证：输血后产生了白细胞抗体引起非溶血性发热者，准备作器官移植者，需要反复输血者，该产品是现在深圳各血站供应的主要红细胞产品，也是深圳各医院使用最多的红细胞产品。洗涤红细胞适应证：适用于输全血或血浆发生过敏或发热者，高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血者［1］，自身免疫性溶血患者。冰冻红细胞适应证：同洗涤红，另用于稀有血型患者，新生儿溶血病，自身输血。成人一般输注2U悬浮红细胞或7mL／kg悬浮红细胞可提升10g／L血红蛋白，儿童一般输注6mL／kg悬红可提升10g／L血红蛋白。外科手术患者的输血目标值是血红蛋白大于或等于100g／L即可，一般病情稳定的慢性贫血患者输血目标值是血红蛋白60～80g／L即可。
1.4.2 输注血浆适应证 适用于单个凝血因子缺乏，肝病患者获得性凝血功能障碍，大量输血引起的凝血功能障碍，口服抗凝剂过量引起的出血，抗凝血酶缺乏，血栓性血小板减少性紫癜，血浆置换，大面积灼伤，大出血或大量输血相当于自身血容量时，弥散性血管内凝血（DIC）等。禁忌证：血浆过敏，扩容，补充清蛋白，增强免疫力，严重心肾功能不全者。输血浆时要参考凝血酶原时间（PT）或部分凝血活酶时间（APTT）大于正常值的1.5倍并伴出血时。血浆首次输注剂量为10～15 mL／kg，维持剂量为5～10mL／kg，若血浆输注剂量为10～20 mL／kg，则多数凝血因子水平可上升25%～50%［2］，而一般情况下凝血因子达到25%的正常水平基本能满足止血要求。普通血浆与新鲜血浆的主要区别是少了Ⅴ和Ⅷ因子，现在深圳地区使用最多的是病毒灭活滤白新鲜血浆，这种血浆输用更安全。
1.4.3 输注血小板适应证 血小板生成障碍引起的血小板减少，稀释性血小板减少，血小板功能异常引起的出血。预防性输注：如血小板（PLT）＜20×109／L并有导致血小板消耗或破坏增加的因素时（感染、发热、脾大、DIC等），病情稳定无发热出血或血管异常，5×109／L＜PLT＜10×109／L者，无论有无出血症状均须输注血小板，有些患者作腰椎穿刺、硬膜外麻醉、支气管活检、剖腹等手术要将血小板提高到50×109／L以上，还有些脑部手术、内眼手术输尿管修复术、大手术等血小板提高到100×109／L以上。输注血小板相对禁忌证：血栓性血小板减少性紫癜，免疫性血小板减少如原发性血小板减少性紫癜，药物诱发的血小板减少和脾功能亢进、菌血症等引起的血小板减少。外科输血小板指征：PLT≥100×109／L可不输，PLT＜50×109／L可考虑输，PLT在（50～100）×109／L间可根据自发性出血或伤口渗血决定，如果确定是血小板功能低下术中又有不可控渗血可不受血小板计数限制。内科输血小板指征：PLT≥50×109／L可不输，PLT在（10～50）×109／L间据出血情况可考虑输，PLT＜5×109／L者应立即输注防止出血。输注剂量成人每次一般为单采血小板一个治疗量或浓缩血小板12U，相当于PLT≥2.5×1011个，每个治疗量可提升血小板（20～36）×109／L（理论上）。儿童根据年龄和病情将一个治疗量血小板分2～4次输注，新生儿可为成人剂量的1／5～1／10，2～3d输一次至出血停止。另外血站还供应一种冰冻血小板，它临时止血效果不错，但对提高血小板计数效果差。
1.4.4 输注冷沉淀适应证 血友病A及获得性因子Ⅷ缺乏症，血管性血友病，纤维蛋白原缺乏症，纤维蛋白原小于0.8g／L可输冷沉淀作替代疗法，获得性纤维结合蛋白缺乏症局部使用促进创口、溃疡修复。较轻血友病A常用剂量1～1.5U／10kg，血管性血友病常用剂量为1U／10kg。患者60 kg输注10U冷沉淀可升高纤维蛋白原300mg／L。
1.4.5 输注单采浓缩白细胞适应证 中性粒细胞低于0.5×109／L细菌感染发热48h经强有力的抗生素治疗48h无效者，短期内骨髓造血功能可恢复。
1.4.6 输少量血判断标准 没有明确的输血指征而输血小于3U 红细胞［3］。
1.4.7 搭配血判断标准 无明确血浆输注指征，24h内习惯输注红细胞2U加血浆200～400mL，或者当天输1～2U红细胞，次日输200～400mL血浆，二者反复轮替。
2 结 果
2.1 全部调查病历各成分血总用量为：红细胞2 668U，血浆167 500mL，血小板60治疗量，冷沉淀用813U，全血和浓缩白细胞未使用，洗涤红细胞有1例新年儿溶血症和1例自身免疫性溶血患者用过，冰冻红细胞是1例Rh阴性患者用过，输血不良反应为发热的占11%，过敏者占5%。
2.2 各科不合理用血统计见表1。
表1 各科成分血用量及不合理率统计
2.3 红细胞输注不合理主要见于没有严格按技术规范中的指征输血，不该输的也输，该输的多输。如内科慢性贫血患者血红蛋白Hb＞80g／L也输血，外科患者Hb＞100g／L也输血，有的医生习惯于把患者出多少血补多少血甚至更多，如一骨科手术患者Hb补到135g／L。全部病历中输少量血的比例达38%，输人情血、安慰血、保险血的例子也屡见不鲜，有的医生把血当营养品，认为做过手术出过血就须补点血帮助身体更快康复。
2.4 血浆输注不合理主要有用于营养支持，用于纠正低蛋白血症的占55%，搭配红细胞用血浆占35%，扩容、提高免疫力占10%。很多病例输血浆时不查凝血功能，或是查了凝血功能正常也要输血浆。
2.5 血小板输注不合理主要见于未达指征输用，还有的是用于输血小板的禁忌证，如内科一血栓性血小板减少性紫癜输用血小板后不升反降。有的医生一次申请二或三个治疗量血小板，想一次把患者血小板补到正常，这样不但浪费钱，而且效果不一定好。
2.6 冷沉淀输注不合理主要是没有任何适应证也输用，不是血友病，纤维蛋白原检查也不低却还输冷沉淀。ICU与普外科习惯于搭配血浆一起输，如输1 000mL血浆补10U冷沉淀。田兆嵩认为只有失血量超过总血容量才需要在输红细胞和清蛋白的基础上加输血小板、血浆、冷沉淀。有的内科医生有适应证却每次只输2～4U，这样根本达不到效果。
3 讨 论
3.1 针对以上情况首先必须增强医生责任心，加强医生合理输血知识培训，使医生严格掌握《临床输血技术规范》中各成分血使用指征，增强输血风险意识，做到能不输血尽量不要输［4］，可以输血的尽量少输，缺什么补什么，尽量输用成分血。
3.2 充分发挥组织管理作用，输血管理委员会要经常组织学习，请上级医院专家来讲课，传授最新输血观念和技术，根据不同科别、不同病例采取不同的输血方案，怎样用最少的血达到最佳的治疗效果。管委会还要定期组织讨论输血病例，总结经验，吸取教训，让大家共同提高输血水平。
3.3 输血科要在输血管委会授权下监督各科用血情况，对不合理用血要提出建议，让医生重新评估输血的必要性，该取消申请的取消，该减少用血量的减少，如果有争议的可让医务科组织专家协调裁定。
3.4 组织各用血科室主任及专家讨论、制定并完善本院《临床输血技术规范》，使他们更清楚合理用血的必要与标准，自己定的规矩执行起来也更容易、更方便。现在关于合理用血的各种规范、文献很多，只要医生愿意并认真学习就一定能把合理用血工作做好，使医院用血不合理率早日降到零。
［1］ 高峰.临床输血与检验［M］.北京：人民卫生出版社，2008：149.
［2］ 邓永福，杨明清.临床输血实用新技术［M］.北京：人民军医出版社，2007：85.
［3］ 杨宝成，孔令魁，邵超鹏，等.2 579份临床输血病历用血合理性调查分析［J］.中国输血杂志，2008，21（3）：194.
［4］ 陈宇宁.临床不合理输血原因分析与对策［J］.医技与临床，2012，16（4）：487.
