林绍洁，吴 辉 (浙江省温州医学院附属第一医院文成院区文成县人民医院麻醉科，浙江 文成 325300)
支气管扩张症是由于支气管和其周围肺组织的慢性炎性反应损坏管壁，导致支气管腔扩张和变形的慢性化脓性疾病［1］。支气管扩张咯血是临床上常见的危重症，若诊治和护理不及时，容易造成窒息而死亡［1］。健康产妇妊娠期间呼吸系统发生一系列生理变化，剖宫产对母婴生理都有着一定影响［2］，而妊娠合并支气管扩张患者的生理改变更加复杂，若处理不当，容易造成胎儿宫内窘迫和产妇窒息死亡。2012年4月我院内科收治1例妊娠合并支气管扩张急性感染伴咯血患者，妊娠36周，拟择期行剖宫产术。经过内科、产科、麻醉科的积极配合治疗护理，患者肺部感染获得有效控制，顺利取出1活男婴，术后患者恢复良好。病情稳定出院。现将麻醉管理报告如下。
1 病例介绍
患者，女，年龄30岁，以“停经35周，呼吸困难伴咯血7 d”于2012年4月5日入院。入院时患者端坐呼吸，呼吸费力，鼻导管吸氧2.0 L/min情况下SpO290%，伴咳嗽、咯血，大量浓痰，血气分析 PaO260 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，血常规WBC 30×109/L。经妇产科医师会诊，决定择期行剖宫产术。并请麻醉科医师会诊。经妇产科、内科、麻醉科会诊后，一致决定先行抗感染治疗，同时监测胎儿情况。抗感染治疗3 d后，患者咳嗽症状基本消失，没有浓痰咯出，但患者仍只能取头高45°半卧位，鼻导管2.0 L/min吸氧SpO297%，PaO290 mm Hg。鉴于患者的疾病情况，遂决定行剖宫产术。
2 麻醉管理
术前会诊时告知患者和家属麻醉方式和手术方式，谈及术中可能出现的情况，取得患者知情同意并签字。术前准备严格按剖宫产术常规，不中断内科和妇产科治疗。患者以半卧位、带氧气袋吸氧进入手术室，监测生命体征，鼻导管2.0 L/min吸氧 SpO298%，Bp 130/85 mm Hg，P 90 次/min，心电图为窦性心率。行腰－硬联合麻醉，操作时患者取侧卧，床头高脚底位，角度约60°，此时患者无感觉呼吸困难。麻醉间隙选择 L2－3，穿刺顺利，朝头端推 0.75% 罗哌卡因 7.5 mg，约10 s推完。留置硬膜外导管，仰卧，头高30°半坐位，测平面T6。嘱手术医师洗手。此时患者诉呼吸费力，测麻醉平面T6，于是再次将上身摇高至约45°，患者诉舒适。切皮至即将打开子宫时将床尽量摇平至30°半坐位，患者诉可以接受片刻。顺利取出1活男婴，Apgar评8分，1 min Apgar评10分。取出胎儿后10 min，患者诉呼吸费力，于是将床摇至约75°半坐位。手术过程顺利，历时约30 min，麻醉手术过程中产妇生命体征平稳，术毕将患者以75°半坐位送回病房。术后镇痛采取按需消炎痛栓治疗。麻醉随访3 d，没有特殊情况。术后第8天患者病情稳定，新生儿情况良好，出院。
3 讨论
支气管扩张导致的大咯血，内科保守治疗常不能控制住咯血的症状，而且病死率高，因此，必须及时进行紧急有效的抢救［1］。对于内科治疗无效的反复咯血，可急诊手术，切除病变肺叶，但手术风险大［1－3］。本病例特点是妊娠合并之气管扩张咯血伴感染，患者体质较差，又属妊娠晚期，产妇本身有窒息危险并危及胎儿，此时符合终止妊娠指征，但产妇的内科情况不能确定产妇是否耐受麻醉手术。在积极治疗肺部感染情况下，及时终止妊娠，纠正产科变化导致加重的呼吸道症状。麻醉选择腰－硬联合麻醉，既有蛛网膜下腔阻滞麻醉效果确切的优点，又有硬膜外麻醉可按需加药的优点，从而避免了全身麻醉气管插管对产妇呼吸的影响［4］。因为罗哌卡因具有血流动力学稳定的优点，且患者为头高位，所以选等比重全脊椎麻醉，朝头端推药，以取得足够的麻醉平面及满足手术所需要的肌肉松弛水平［4］。
本病例提示，应提高医护人员对该病的认识，早期诊断，及时治疗，预防肺部感染［1］。在妊娠合并支气管扩张伴咯血肺部感染时，应积极予以诊治，在妊娠晚期可采取终止妊娠，以纠正因妊娠原因导致的气道症状加重，危及母婴生命健康。麻醉选择以椎管内麻醉为主，不采用患者无法接受的体位进行椎管内麻醉操作，避免气管插管全身麻醉［4］。术中体位应根据手术需要和产妇情况及时调整。术后镇痛选用非阿片类药，避免使用抑制呼吸的药物［4］。
［1］Dennis L，kasperAnthonyS，Fauci，等.哈里森内科学手册［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2009:1541－1542.
［2］Boutsikou T，Malamitsi－ Puchner A.Caesarean section:impact on mother and child［J］.Acta Paediatr，2011，100(12):1518.
［3］Antonio C，Pinto N，Bihun V，et al.Surgery of bronchiectasis:what have changed in the last ten years［J］.Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2010，17(4):233.
［4］(美)米勒，曾因明，邓小明.米勒麻醉学［M］.北京:北京大学医学出版社，2006:121－143.
