施 宇，刘文平，李秋儒（吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041）
脑卒中是老年人常见病，对老年人的健康危害极大，随着老龄化的加速和高血压病患者的增多，其发病率和病死率会有上升的趋势。患者由于疾病原因需借助胃管进行鼻饲来提供营养支持，因此加强管道护理尤为重要，保持胃管通畅并且固定良好是医护人员的主要职责。非计划性拔管（Unplanned Extubation，UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。UE的发生不仅给患者造成不必要的生理损伤和经济损失，而且增加了医护人员的工作量。神经内科成立了质控小组，对发生非计划性拔出胃管的情况进行分析，探索降低拔管率的有效措施。
1 临床资料
2011年1月～2011年12月，我科发生非计划性拔除胃管的患者36例，男25例，女11例。主要诊断：脑出血、脑梗死、脑炎。
2 临床特征
2.1 非计划性拔管发生的时间：本次研究表明，UE发生在白班的有5例（13.89%），前夜班的有6例（16.67%），后夜班的有17例（47.22%），交接班有8例（22.22%）。
2.2 非计划性拔管发生的人群特点：在非计划性拔管中，有10例（27.78%）为一级护理患者，有26例（72.22%）为二级护理患者；清醒患者为22例（61.11%），躁动患者11例（61.11%），昏迷患者3例（8.33%）；其中行动正常者3例（8.33%），使用助行器者5例（13.89%），卧床患者28例（77.78%）。发生拔管时值班的护士为高年资者5例（13.89%），低年资者 31例（86.11%）。
2.3 非计划性拔管发生的原因：本次调查中，患者有约束的情况下自行拔管者为8例（22.22%），无约束拔管者为20例（55.56%），患者打喷嚏时滑脱的3例（8.33%），患者翻身时牵拉脱出1例（3.78%），患者拒绝治疗1例（3.78%），拔管时陪护处于睡眠中的20例（55.56%），因喂养不当导致堵管的1例（3.78%），与护士宣教不全有关的12例（33.33%），胶布固定不牢者10例（77.78%）。
3 发生非计划性拔出胃管的临床特征分析
3.1 患者因素：神经内科是发生非计划性拔除胃管的重点科室，这可能与患者意识模糊、烦躁、谵妄有关。有研究表明谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，主要是因为处于谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重，容易被忽视[2]。Ayman等人进行了2年的回顾性对照研究显示[3]：发生UEX的大多是躁动患者。本研究显示除意识模糊患者易发生拔管，还有神志清醒患者也较易发生，尤其有拔管史或者精神状态处于焦虑、烦躁、恐惧的清醒患者。根据人群分布特征建议加强重点患者管理。对意识清醒患者也应加强管理，关注患者对置管的感受和加强沟通是较好的措施[4]。
3.2 陪护因素：本组研究中有1例由于家属喂养不当造成堵管，有1例因陪护为患者翻身时不慎牵拉胃管使其脱出。患者拔管时陪护不在场的有5例，陪护处于睡眠状态的有20例。家属参与脑卒中患者鼻饲是目前最佳的护理模式。因此建议加强陪护人员的宣教，结合患者的具体情况进行有针对性的指导。
3.3 医护因素：约束是临床中常见的保护性措施，有研究表明采取有效的肢体约束是降低UE发生率的重要方法[5-7]。另有研究认为，由于身体约束使患者身心疲惫，产生恐惧、暴躁易怒情绪，致使其行为失去理智，还可能增加重症患者的躁动而使UE事件上升[8]。本研究中有约束拔管的有8例，无约束拔管的有20例。另外UE的发生在时间分布上也呈现一定规律，可能因为大部分患者是处于睡眠状态， 无意识地将胃管拔除， 清醒后对自行拔管行为不知。
而且夜间值班护士只有1～2名，对患者的巡视观察不够及护士工作量大而疏于对患者的照护有关，由于护士经验不足不能对重点患者及时进行风险评估，根据时间分布特征，建议加强重点时段管理，建议晚间值班护士应加强置管患者管道固定的检查与交接，注意患者意识精神状态活动能力及约束情况等的评估。
4 应对措施
4.1 加强技术培训，提高防范能力：有文献报道组织护士学习意外拔管知识可有效降低意外拔管发生率[9]。将防非计划性拔管的课程作为科室护士培训的常规内容。包括危险因素的评估、管道固定技术、家属健康宣教等方面。尤其关注低年资护士的培养。逐步提高护理人员防范发生知识的知晓率和防范技巧。提高护理人员的操作能力，熟练地掌握置管技术，动作轻柔，减轻患者的不良反应。培养护理人员良好的职业形象和职业素质，耐心为患者解决疑难问题，关心、爱护患者，从言行上促进医患关系的发展，增加患者对医护人员的信任感和对手术治疗后疾病恢复的信心。
4.2 规范约束制度，关注情感体验：组织全科护士学习约束患者管理制度，进一步进行约束流程优化，明确约束的方法，约束固定和放松的指征，向患者和家属讲明使用约束具的目的和必要性，允许患者表达内心感受，约束后定时评估患者，包括检查约束部位血液循环情况和患者精神状态并记录。以便及时适当采取药物性约束或其他替代方法。约束指征消失后及时停止约束，以免过度约束。
4.3 规范护理操作：增强患者舒适感，对留置胃管的患者建立合理的护理流程，每天给予口腔护理2次，清洁鼻腔2次，更换胶布1次。胶布潮湿时或污染时随时更换。在进行各项护理操作过程中，充分考虑到胃管的安全，避免误吸牵拉而致使导管不慎滑出。较好的固定方法既可防止脱管，又可增加患者自行拔管的难度。5例UE是因为固定松脱和胶布脱落引起。因此科室选用材质柔软的新型硅胶胃管以增加患者的舒适度。采用3M公司的固定敷料贴。主要方法是“工”字型固定，取长3.5 cm、宽2 cm的3M敷料贴，在上1.5 cm、下1 cm 处两边分别向内剪去0.5 cm，即成“工”字型，上贴于鼻翼上、下贴包绕于胃管上。此方法值得推广。
4.4 合理安排人力资源，做好重点时段的管理：管理者合理分配人力资源，做到每班次高年资与低年资护士搭配，注重对置管患者的巡视。尤其是后夜班、交接班等重点时段，更要对易发生拔管的重点患者加强管理，在陪护晚间入睡或陪护晨起忙于其他活动时加强对患者的照护，减少拔管的发生。
4.5 做好宣教工作，提高家属与患者的自我管理能力：针对留置胃管的患者有恐惧、焦虑等心理特征，护理组制订有针对性的自我管理健康宣教处方。由责任护士对神志清楚的患者及患者家属进行心理护理和健康指导，充分说明留置胃管的目的和意义，可能出现的不适反应和对策，以及非计划性拔管后所造成的不良后果，使其主动配合。意识不清者在意识转清的第一时间告知患者各管道的重要性和注意事项。在巡视过程中，加强随时宣教，确保健康教育有效。
4.6 成立胃管指控小组，加强管理管道：质控小组对留置胃管的患者进行专项检查和监控，及时发现问题，提高措施落实率。一旦发生非计划性拔管事件，立即组织科室护士分析讨论，提出改进措施，为下一步的工作提供保障。
[1] 陈爱萍,蔡 虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):934.
[2] 范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9(6):34.
[3] Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation in the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Annals of Thoracic Medicine,2006,21(1):71.
[4] 陈爱萍,蔡 虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):934.
[5] 钱淑清.ICU患者非计划性拔管的原因分析与护理[J].护理研究,2005,19(3):480.
[6] 宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J].河北医学,2000,6(11):1012.
[7] 兰瑞鲜.胃管留置意外拔管的相关因素与护理对策[J].华夏医学,2005,18(5):843.
[8] 关 纯,韩玉芳.非计划拔管的原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(4):299.
[9] 兰美娟,沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志,2002,9(17):659.
