杨 军，叶宁华 (安徽省桐城市人民医院CT/MRI室，安徽 桐城 231400)
恶性胆道梗阻患者大多是因腹痛和皮肤黄染来医院就诊，患者的梗阻时间可长可短，患者的肝、肾功能一般都有各种不同程度的损害。我科自2005年5月开展经皮经肝穿刺胆道外引流术来治疗恶性胆道梗阻，一直运用螺旋CT定位导引穿刺肝内扩张胆管进行外引流，临床一致认为对患者解除恶性胆道梗阻有很好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料:CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流经影像学检查确诊的恶性胆道梗阻患者18例，其中4例由于引流管脱落后行二次穿刺引流术的患者。男13例，女5例，年龄47～88岁，平均68.9岁。其中胆总管上段梗阻4例，胆总管中段梗阻5例，胆总管下段梗阻9例。所有患者病情重、食欲差、体质差，不能进行外科手术治疗。患者肝内胆管都有不同程度明显扩张，一般扩张程度都＞8 mm。
1.2 方法:我科进行CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术时使用的机器是 PICKER-PQS螺旋 CT机，穿刺引流管是COOK公司8fr×300 mm猪尾巴引流套管针。患者术前检查血常规、出凝血时间及心电图，并禁食4 h，了解有无明显禁忌证，如凝血功能障碍、大量腹水、脓毒症和败血症等［1］。患者进行CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术前都要做腹部增强CT或者MRI检查，以了解患者胆道梗阻原因、梗阻部位、肝内胆管扩张程度以及要穿刺的肝内扩张胆管与伴行血管的关系。穿刺时先行腹部CT平扫，选择要穿刺的肝内扩张胆管、穿刺点和穿刺路径，尽量选择穿刺扩张明显的肝内胆管，穿刺点尽量位于前腹壁，以便患者调整睡觉姿势和正常生活。在患者相应部位皮肤上粘贴栅栏状定位标记物进行局部CT扫描，精确标定皮肤穿刺点并测量出穿刺深度和进针角度，注意避开大的血管分支［2］。常规消毒铺巾，注射5～10 ml 2%利多卡因进行局部麻醉后，用刀片在选择的穿刺点切开皮肤约4 mm，用引流套管针穿刺时，嘱患者闭气的同时沿CT定位时的预定方向和角度快速穿刺到预定扩张胆管内，CT扫描确定穿刺引流套管针到达预定肝内扩张胆管后拔除针芯，回抽有胆汁流出则穿刺成功，如无胆汁流出，则对进针角度和深度进行调整后再回抽，直到有胆汁抽出。先抽出10～100 ml胆汁，然后向外拔穿刺套管针，在拔套管针的同时再把引流管往内送入一部分，直到阻力很大时停止送入引流管。套管针拔出后，接上引流袋，CT扫描观察引流管的走行情况，如果引流管位于扩张的肝内胆管内且引流通畅，再缝合切口并固定好引流管，贴上敷料，再将患者转入病房进行止血等治疗。
2 结果
对18例患者进行CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术，其中4例由于引流管脱落后行二次穿刺引流术，17例穿刺成功，并且引流通畅，1例因穿刺术中患者疼痛剧烈不能忍受而未穿刺成功。成功率为94.4%。其中穿刺左肝内胆管13例，穿刺右肝内胆管5例。CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术术后患者胆红素明显下降，皮肤巩膜黄染明显减退，临床症状得到有效改善，食欲明显增加。并发症:术中疼痛2例，术后切口处胆汁漏1例，术后引流管脱落4例。
3 讨论
恶性梗阻性黄疸一般是由于恶性肿瘤致肝外胆管梗阻所引起的黄疸。患者此时一般都是恶性肿瘤晚期，体质差，不能进行外科手术，由于肝外胆管梗阻引起胆汁淤积，患者将出现一系列并发症，如腹胀和皮肤瘙痒等，严重影响患者的正常生活。这时对患者进行CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术能够外引流出胆汁，减轻患者黄疸，改善患者临床症状，提高患者食欲，以达到提高患者生存质量，并可以延长患者的生存期。
提高穿刺成功率和减少穿刺并发症的关键是要制定合理的穿刺计划和运用CT引导。首先手术医生在穿刺引流术前应该仔细阅读患者的各种影像资料，制定穿刺路径时要尽量减小穿刺路径与要穿刺的肝内扩张胆管的角度，这样在穿刺时容易把握好穿刺角度，才能够准确穿刺到扩张的肝内胆管内。同时要注意避开穿刺肋膈角，以免造成气胸发生，这样也可以减少胸膜感染的机会。穿刺左肝时，因远离肋膈角，一般不会发生气胸。选择穿刺的肝内胆管最好是距肝边缘较近的扩张胆管，以免损伤较多正常肝组织，但同时穿刺时也要经过一定厚度的正常肝实质，以免发生胆汁漏并引起腹膜炎。穿刺时尽量避开大的血管，以免造成大的出血。从穿刺经验来看，穿刺左肝比穿刺右肝要多要容易，主要原因可能是在相同的梗阻条件下，左肝内胆管扩张程度比右肝内胆管要明显。左肝内胆管走行比较平直，穿刺时角度要小些，容易把握;并且左肝内扩张的胆管距体表较近，穿刺过程中容易掌握方向和改变角度。
经皮经肝穿刺胆道引流术导致的并发症有:①术后感染;②反复穿刺同一个部位可导致肝内血肿形成，还可压迫胆管及血管;③胆道出血，可能是胆道压力突然降低所致;④胆漏，胆汁性腹膜炎;⑤引流管脱落;⑥电解质紊乱，代谢性酸中毒等。穿刺所发生的并发症主要是患者术中疼痛和术后引流管脱落，其中1例患者因疼痛穿刺未成功。术后引流管脱落大都是患者无意中将引流管带出体外，他们都是在引流管不能引流出胆汁或敷料被胆汁浸湿才来复查。这时对患者进行腹部CT扫描，发现引流管尖端已不在扩张的肝内胆管内，有可能位于肝包膜下，有的完全位于体外。每次经皮经肝穿刺胆道引流术术后一定嘱患者不要将引流管拔出，注意观察每天的引流量，如果患者发现穿刺点周围敷料被胆汁明显浸湿，或者不能引流出胆汁，或者引流管体外部分明显变长等，这就表明引流管可能已经脱落，要立刻进行腹部CT复查并及时处理，避免因胆汁漏发生腹膜炎等并发症。穿刺术前要掌握好适应证，合理运用CT引导，掌握熟练的穿刺技术，能有效地提高穿刺的准确性，缩短手术时间，术中严格执行无菌操作，这样能够减少穿刺并发症的发生。文献报道经皮经肝穿刺胆道引流术的并发症发生率为5% ～10%，死亡率0.2%［3］。
总之，术前能够详细了解患者的梗阻部位以及要穿刺的扩张的肝内胆管与血管的关系，做好术前计划，并合理地运用CT引导，能明显提高CT导引下经皮经肝穿刺胆道引流术的成功率，减少各种并发症的发生。CT导引下经皮经肝穿刺胆道外引流术治疗晚期恶性梗阻性黄疸患者非常安全有效，能够很好地引流出胆汁，减轻患者黄疸，改善患者临床症状，以提高患者生活质量，延长患者生存期，并且治疗费用低。所以说该技术是一项值得在治疗恶性梗阻性黄疸时推广应用的新技术。
［1］杨江永，陈 伟.介入放射学临床实践［M］.北京:科学出版社，2004:109.
［2］张 毅，范承林，刘先军，等.经皮经肝穿刺胆道引流术71 例临床研究［J］.武警医学，2006，17(3):199.
［3］陈孝平，陈 汉.肝胆外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:717.
