丁利霞 (陕西省府谷县人民医院B超室，陕西 府谷 719400)
阑尾炎是外科常见的急腹症疾病，外科医生依据个人经验、临床症状、实验室检查，能够做出基本判断，但手术的决策方面，对症状和体征不典型的可疑阑尾炎的诊断需要有效的影像学帮助，应用高频超声和低频超声相互配合，可以提高诊断符合率［1］。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2010年1月～2012年12月，我院急诊外科和普通外科疑为阑尾炎患者113例，其中男68例，女45例，年龄19～70岁，中位38.6岁。纳入标准:所有患者均有腹痛或转移性右下腹疼痛，部分伴有恶心、呕吐及发热等，病程1～3 d，实验室检查白细胞计数≥4×109/L。排除标准:疑似阑尾炎未经手术证实，无肠梗阻、泌尿系结石等其他类型相关外科急腹症伴发，女性患者排除子宫、附件疾病。
1.2 方法:手术前分别应用低频及高频探头进行彩色多普勒超声检查，仪器为 TOSHIBA Namio－30，凸阵探头频率3.5 MHz，线阵探头频率8.0 MHz。患者仰卧位，膀胱适度充盈，肠气干扰时局部加压，于右下腹显示回盲部与升结肠，探头移行～盲肠末端，采用纵切、横切、斜切、旋转、延伸的手法显示与盲肠相延续的阑尾。观察阑尾外径、阑尾管腔内容物情况、阑尾壁厚度及连续性，阑尾周围情况及有无局限性积液。
1.3 统计学方法:统计数据应用SPSS 13.0进行非参数法估计曲线下面积。
表1 阑尾炎超声图像观测项目及评分标准
2 结果
2.1 声像图特征:急性阑尾炎超声图像主要表现为阑尾增粗、肿胀，外径＞5 mm，阑尾管腔扩张，阑尾区囊实性包块并周围积液，具体如下:急性单纯性阑尾炎51例，阑尾壁略增厚，阑尾体积肿大，外径＞5 mm，管壁外呈强回声，管壁及腔内呈弱回声，管壁层次欠清晰，探头加压时盲端处有压痛。
急性化脓性阑尾炎22例，阑尾壁增厚，阑尾明显增粗，外径＞8 mm，管壁周围可见少许无回声区包绕，阑尾层次不清晰，厚薄不一，浆膜回声稍强，管腔内不均匀的低回声或强回声，探头加压时压痛、反跳痛较明显。
坏疽性阑尾炎16例，阑尾壁明显增厚，阑尾增粗，外径＞10 mm，阑尾腔内膜面的高回声连续性呈节段性中断，阑尾周围可见不规则性的无回声区，患者腹肌紧张，探头压痛明显。
阑尾脓肿14例，阑尾发生坏疽或者穿孔后，大网膜包裹，形成局限性包块，表现为边界限欠清晰的中低回声，内部回声不均匀，包块因不全液化而呈散在分布的不规则无回声区，伴有少许点片状高回声斑块及条索状回声。
图1 化脓性阑尾炎
图2 坏疽性阑尾炎并网膜包裹
2.2 阑尾炎超声观测项目评分结果:10例正常阑尾中，0分8个，1分2个;51例单纯性阑尾炎中，1分6个，2分41个，3分3个，4分1个;22例化脓性阑尾炎中，2分1个，3分18个，4分3个;16例坏疽性阑尾炎中，3分2个，4分14个; 14例阑尾周围脓肿中，5分14个。
表2 不同类型阑尾炎依据评分病例数(例)
以上述数据绘制ROC曲线，选择未光滑的ROC曲线左上方点，即评分3分作为临界点，评分≤3分判断为单纯性或化脓性阑尾炎，＞4分判断为坏疽性阑尾炎或阑尾周围脓肿，其敏感性、特异性、准确性分别为93.3%、95.2%、94.7%。
图3 半定量观测阑尾炎病变声像图特征的ROC曲线
3 讨论
由于腹腔肠气干扰，阑尾位置相对偏厚，正常情况下超声检查显示较为困难。当阑尾管腔发生病原微生物的感染，进而形成阑尾壁充血、渗出、水肿以及阑尾腔内积脓等炎性病变时，局部的透声条件发生变化，使得超声能够显示阑尾的声像图改变［2］。急性阑尾炎随着病程的发展，在各个病变的不同阶段会出现逐渐加重的声像图特征。单纯性阑尾炎时，炎性反应处于早期状况，一般局限于黏膜和黏膜下层，阑尾管腔轻度肿胀，阑尾腔内少量炎性渗出液，声像图表现有时不典型。当病情进展到化脓性阑尾炎时，管壁明显充血水肿，管腔内可以出现脓液及血性积液，管腔周围甚至右下腹有不同程度的无回声积液区，超声图像能够较为清晰的显示这些特征。病情严重到阑尾坏疽穿孔以及被网膜和肠袢包裹，相互粘连形成阑尾周围脓肿时，在肠气干扰不甚严重时，几乎可以全部显示，但表现为中低回声不规则包块，不能精确判断阑尾的穿孔情况［3］。
在本组病例中，笔者根据阑尾外径大小，阑尾壁水肿增厚的程度，阑尾腔内膜面连续性有无中断，阑尾周围炎性渗出所造成的局部积液和有无网膜包裹形成包块这几个观测指标进行半定量的评估，以期为临床选择手术时机提供相对客观的依据。在以上指标中，发现单纯阑尾炎和化脓性阑尾炎的主要特征集中在阑尾轻度增粗和阑尾壁明显水肿增厚，总计83例患者中，79例符合上述观测指标，个别较重患者的阑尾层次不清晰，厚薄不一，探头加压时压痛、反跳痛较明显。而坏疽性阑尾炎以至阑尾周围脓肿形成网膜包裹时，阑尾腔内膜面明显不光滑，形成局限性的包块，表现为边界限欠清、内部回声不均匀伴有少许点片状高回声斑块及条索状回声。如果此时不立即进行外科手术，有可能进展为败血症等更为严重的外科状况。
以统计结果绘制ROC曲线，显示ROC曲线左上方点，即评分3分作为临界点，评分≤3分判断为单纯性或化脓性阑尾炎，＞4分判断为坏疽性阑尾炎或阑尾周围脓肿，其敏感性、特异性、准确性分别为93.3%、95.2%、94.7%。说明这些指标能够相对准确地判断阑尾炎病情进展的程度，外科医生能够结合其他症状、体征以及实验室检查指标做出及时处理，一方面可以果断采取手术切除，另一方面避免不需要的手术治疗。
本组病例中存在漏误和误诊的个别病例，由于阑尾所处位置较深、管腔较细，有些肥胖患者和肠道气体干扰严重时，阑尾显示欠清晰，还有部分患者自身对病变部位和疼痛演变定位欠缺，表达不够准确，影响临床医生和超声工作者的判断。此外，阑尾穿孔后，炎性积液造成右侧盆腔的不适，需要仔细询问病史，与右侧异位妊娠或黄体破裂等妇科急腹症相鉴别［4］。
本组病例提示，高频超声能够对急性阑尾炎进行较为清晰的成像，可以直观显示阑尾炎的严重程度，成为外科医生决定手术时机的重要辅助依据，当声像图提示阑尾炎病变尚属初期时，可以进行保守抗炎治疗并密切观察，一旦病情发展至化脓性或出现坏疽指标时，应该及时外科手术切除。低频超声和高频超声相互配合，提高了对阑尾炎诊断的特异性、准确性及敏感性。当出现与阑尾炎相混淆的外科急腹症时，超声还能对右侧输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转及宫外孕破裂等做出较为正确的鉴别诊断，减少误诊的可能，为临床的诊疗提供必要的帮助［5］。
［1］ 谢亚羽，陈彩萍，曹亚芳，等.低、高频探头超声联合应用在诊断急性阑尾炎中的临床价值［J］.医学影像学杂志，2010，20(11):1744.
［2］ 靳忠民，苏 虹，李 楠.应用高频超声显像诊断急性阑尾炎的临床价值再探讨［J］.中国超声医学杂志，2008，24 (611):69.
［3］ 梁雪薇，黄一帆，王东雁，等.彩色多普勒超声诊断阑尾炎68例临床分析［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2010，8 (3):632.
［4］ 杨 静，黄世林，许川一.急性阑尾炎的超声表现分析［J］.中国医学影像学杂志，2009，17(6):467.
［5］ 秦胜亚，张如兰.超声显像对急性阑尾炎的诊断及误漏诊分析［J］.中华全科医学，2011，9(9):1462.
