吴家宝（广东省韶关市核工业四一九医院，广东 韶关 512000）
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，而老年患者体质差，常伴有内科疾病及骨质疏松，宜选择一种创伤小、操作简单、固定可靠、可早期活动的固定方法。笔者自2009年6月～2012年6月，采用闭合复位、多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折46例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男18例，女28例，年龄55～84岁，平均71岁。骨折按Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型25例，Ⅲ型4例，粗隆下骨折2例。受伤原因：跌伤27例，车祸伤19例。其中合并其他骨折4例，糖尿病5例，心血管疾病3例，贫血及电解质紊乱2例，肺部疾病1例。入院后常规伤肢皮牵引，作术前检查及内科疾病治疗，于伤后2～7 d行手术治疗，平均住院时间8 d。
1.2 手术方法：采用连续硬脊膜外阻滞麻醉，患者仰卧位，我院为透视手术床（有条件时选用骨科牵引床），患肢轻度外展，在C型臂X线机透视下对骨折进行闭合复位；首先沿下肢纵轴中立位牵引，待骨折部有骨擦感，重叠移位矫正后，按骨折类型，将患肢置于适当位置上维持牵引，复位满意后，透视下沿股骨颈方向于股骨颈前缘插入1枚克式针以确定前倾角及外固定支架螺纹型骨牵引针的进针方向，术中准备2支直径5.0 mm钻头，先于转子远端外侧平行小转子水平纵行切开0.5～1.0 cm长皮肤，继之用血管钳钝性分离筋膜及肌肉直至骨面，然后放入导管，透视下用直径5.0 mm钻头按颈干角及前倾角钻孔至股骨头上，用此钻头作临时固定。更换钻头，在第一根钻头近端2.0～2.5 cm处与其呈10°～20°夹角钻入更换的第二根直径5.0 mm钻头至股骨头上，取出钻头，沿此骨道拧入直径6.0 mm松质骨螺纹型骨牵引针至股骨头中上1/3处（针长根据不同患者可选用180 mm、200 mm、220 mm）。同样方法，取出第一根钻头，拧入松质骨螺纹针。以近端穿针点为基准，选用直径11 mm×250 mm或直径11 mm×300 mm碳纤维连接棒，先用钉夹临时固定近端碳棒，确定远端两根针的进针点，换用直径4 mm钻头，用上述方法平行拧入2根直径4.5 mm皮质骨螺纹骨牵引针，以通过内侧皮质骨两圈螺纹为好，拧紧钉夹，固定好碳棒及螺纹针，活动患肢，蛙式位透视近端两枚螺纹针位于股骨颈中央为佳，无菌辅料包扎针孔。
1.3 术后处理：本组术前半小时用抗生素1次，术后24 h加用1次或不用（有合并症除外）；行抗骨质疏松治疗，术后第2天更换针孔辅料，以后每2～3天更换辅料1次，保持针孔干燥；术后第2天可坐起，开始作患肢各关节活动，根据骨折类型及稳定程度，术后1～2周即可扶双拐下床活动，本组最早的术后3 d即扶双拐下床。按Harris髋关节功能评分标准进行疗效评价[1]。
图1 术前
图2 术后
2 结果
本组手术时间30～90 min，平均47 min；随访时间6～18个月，平均10个月。经X线检查术后骨折复位良好，全部愈合，愈合时间2～6个月，平均3.5个月；无螺钉松动、断裂，无螺钉切割股骨头现象，无明显髋内翻情况发生。有2例出现钉道感染，经扩创引流后愈合。优32例，良12例，可2例，优良率为95.7%。见图1～2。
3 讨论
采用闭合复位、多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折创伤小，固定可靠，手术时间短，基本不出血，可早期活动，早期进行功能锻炼，减少并发症的发生。外固定支架是介于骨科内固定和外固定之间的一种固定方式，在体外对骨折进行直接固定，达到恢复肢体功能的目的，它吸收了内外固定的优点，克服了两者的缺点，2枚经股骨颈的螺纹型骨牵引针固定效果使其抗旋转能力优于DHS等固定系统；闭合复位穿针减少了对骨折端血供的再损伤，对Ⅲ型骨折，后内侧粉碎性骨折块通过复位可使其早期转变为稳定骨折[2]；碳连接棒与骨骼弹性模量相当，可起到良好的支撑作用，同时，外固定架的弹性固定能早期负重，有利于骨折端骨痂生长，减少并发症。
本组病例通过临床观察，笔者认为多功能外固定支架对老年股骨粗隆间骨折具有手术创伤小、操作简单、可以早期功能锻炼、不需二次手术、缩短住院时间等优点。其缺点是：需在C型臂X线机下复位，患者及手术者接触放射线，体外装置对日常生活有一定影响，针孔易感染等。笔者认为只要术前充分与患者沟通，解除患者顾虑，术后注重针道护理，早期指导患者进行功能锻炼，外固定支架在治疗老年股骨粗隆间骨折中，尤其是高龄、体质差、不能耐受切开复位的患者值得推广应用。
[1] 刘海春,陈允震,杨子来,等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1)：18.
[2] 戴国锋.骨折手册[M].北京：人民军医出版社,2008：332.
