郭德洋 (河南省许昌市人民医院普外科，河南 许昌 461000)

胰十二指肠切除术是一种手术难度大、时间长、创伤大、器官切除多、重建较为复杂，极易引起胃瘫、腹腔出血、胆瘘、吻合口出血、胰瘘等并发症的复杂手术，若处理不当，极易导致患者死亡，具有极大的手术风险［1］。笔者选取我院2010年1月～2011年1月收治的实施胰十二指肠切除术患者80例，对其进行回顾性分析，探讨临床护理体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2010年1月～2011年1月收治的实施胰十二指肠切除术患者80例，男42例，女28例，年龄31～71岁，平均45.7岁。其中60例患者有黄疸，经过PTC、CT、B超检查，证实为腹部周围癌。完成手术后，经过病例检查显示，76例患者为恶性肿瘤，其中43例胰头癌，4例胆总管下段癌，29例十二指肠乳头癌。4例为良性疾病，伴有腹部慢性炎性反应、慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:①给予支持治疗，确保血容量的供给，若水电解质出现失衡，给予纠正。确保Vit K的供给，给予150 g/d高糖激化液、8 g白蛋白，并适量输血。选择胆盐进行口服，以缓解内毒素血症。②降低组织水肿，在手术前3 d给予300～450 ml的甘露醇、8 mg的地塞米松，进行静脉滴注。③在手术前3 d，每天给予抗生素治疗。④对于梗阻性黄疸较为严重患者，在手术前14 d，经过PTCD胆道进行引流，以缓解黄疸。

1.2.2 手术操作:①检查胰颈部与肠系膜上血管状况，降低渗血情况，以便于手术操作。②进行胰腺切断操作时，使断面为鱼口状，有利于缝合面与掌;在胰腺段1/3后部位，选择手术刀尖进行切边，并沿着胰头端纵方向滑行，以便于找出胰管。③不要分离断面处包膜，有利于胰腺吻合，避免胰瘘。进行胆总管切断操作时，降低前后壁包膜分离，确保胆管残端可充分补充血液。④控制好胰管内细引流管长度，通常大于胆肠吻合口，若有必要，可通过空肠袢将其引出体外，进行胰液外引流。⑤对于良性疾病者，通过十二指肠第二段外侧壁进行穿刺，对胰头肿块进行组织学、细胞学检查，以便于准确诊断，若胰头穿刺处有超过20 min的压迫，可避免出血，修补、缝合肠壁浆孔层，以避免出现胰瘘。⑥对于年龄较大、体质较差患者，实施空肠上端造瘘，以利于完成手术后的胃肠营养供给。腹直肌前鞘缝合时，沿着浅面两侧方向，将皮下脂肪2 cm组织进行分离，进行腹壁切口，以降低张力作用，采用橡胶片引流条置于切口皮下，以便于引流［2］。

1.3 术后处理:①完成手术，继续给予水电解质纠正、营养支持，选择脱水剂、利尿剂，以降低吻合口水中，利于排除体内代谢产物，缓解黄疸。②选择复方丹参进行静脉注射，以便于吻合口微循环的改善。

2 结果

经过治疗后，出现并发症患者15例，约占18.7%，其中有5例切口脂肪感染，例肺部感染，1例肝肾综合征，3例胰瘘，1例腹腔出血，1例腹腔脓肿，2例消化道出血。2例死亡，约为2.3%，其死亡原因主要为肝肾综合征、腹腔感染。

3 讨论

近年来，随着胰十二指肠切除术的不断进步，手术死亡率逐渐降低，然而却具有极高的并发症发生率，约为45%左右。所以，对于临床手术治疗，需做好术前、术中、术后处理等三个环节，以便于提高手术的可靠性、安全性。

3.1 术前处理:①营养支持:因水电解质紊乱、低蛋白血症、梗阻性黄疸与贫血等，患者的肝肾功能遭到损害，营养受到阻碍，凝血功能与免疫力均有所下降，对于手术的耐受性极差。若消化道内环境发生变化，其肠道细菌发生异位，极易增加术后的感染率。所以，在手术前，需给予Vit K补充，纠正水电解质。实施抗生素治疗，对肠道异位细菌产生抑制作用，强化肝糖储备、营养支持，加强患者的营养状况，提高手术耐受性，确保术后可安全康复。②降低水肿:因梗阻性黄疸关系，患者极易出现全身性组织水肿，特别是胰腺、周围疏松组织出现水肿，创面广泛渗血、脆性增加，延缓了手术时间。在手术前，选择皮质激素、甘露醇，便于缓解组织水肿，减轻手术组织脆性，提高手术可靠性。

3.2 术中处理:①病理诊断:临床上对于大多数胰头癌患者，在手术前通过影像学技术即可明确诊断，然而因胰十二指肠切除术具有极高的风险性、复杂性。在手术中，对胰头部组织进行组织学、细胞学检查，具有十分重要的意义，可有效避免出现穿刺后胰瘘。②重建消化道:随着医疗技术的发展，有许多重建消化道方法，选择适当的方法，可有效降低手术死亡率、胰肠吻合口瘘。通常认为:对于胰腺断面较小、无明显水肿与组织质韧患者，可选择Child法，即对胰肠段进行双层吻合。对于断面较大者，可切除楔形，以切除上下缘，再行吻合。对于胰管扩张较为明显者，可通过wipple手术进行消化道重建。对于胰腺组织水肿、脆性、软性、松性较为明显者，可给予child法进行捆绑式吻合，选择胰管外引流，将组织缺损封闭，以便于愈合，避免出现吻合口瘘［3］。

3.3 术后处理:因手术关系，选择复方丹参，可有效避免血栓的形成，使胆肠吻合口、胰肠血液循环得到改善，避免出现吻合口瘘。对于营养较差者，在手术中可给予空肠造瘘，以便于术后的胃肠营养供给，提高患者全身状态，减少并发症，利于机体康复。

总而言之，针对胰十二指肠切除手术治疗，精湛手术技巧、完善的手术准备，是降低并发症，提高手术成功率的重要方法。

［1］倪泉兴.胰十二指肠切除术胰肠重建的基本要求和吻合方式选择［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(11):876.

［2］薛玉龙，刘建洛，杨征宇等.胰十二指肠切除术并发胰瘘的原因及预防［J］.山东医药，2010，50(30):85.

［3］李汉贤.胰十二指肠切除术消化道重建方法的争议和评价［J］.世界华人消化杂志，2009，17(5):476.