钟添荣，郑焕君，邓 炜 (广东省广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400)
近年来我国冠心病患病率逐年增长［1］，随着64排或更高级螺旋CT的普及，CT冠脉造影已经成为目前诊断冠心病发展最快的检查方法之一。由于影响CT冠脉造影成像质量的因素较多，如何减少不利因素，提高造影成功率，目前仍在探讨中［2］。本研究通过回顾性分析，对比不同静脉通道的CT冠脉成像质量，探讨不同情况下最佳个性化静脉通道方案，以提高成像质量及减少不必要的重复穿刺。
1 资料与方法
1.1 病例选择：入选条件：自2009年6月～2012年11月间来我院行冠脉CT造影，并在1周内做过心脏彩超的患者。排除条件：过于肥胖(体重80 kg及以上)、有弥漫性钙化斑、冠状动脉主支有重度狭窄或闭塞、服用贝他洛克后平静时仍心率过快(大于70次/min)、心律失常等客观影响成像质量的各种因素。
1.2 检查方法：使用东芝64排螺旋CT，扫描参数管电压120～135 kV，管电流350～400 mAs，球管旋转速度 0.4 s/圈，层厚0.5 mm，层间距0.3 mm，层厚螺距14.4，扫描时间10～13 s。扫描方法：预扫描确定扫描范围，预设升主动脉根部为感兴趣区，使用高压双筒注射器，留置针头为20～22号针头，造影剂为碘帕醇(370 mg碘/100 ml)70～90 ml，注射速率5 ml/s，注射完后加注40 ml NaCl溶液，注射9 s后追踪感兴趣区CT值，阈值为130 HU，触发后提醒患者吸气后屏气扫描。扫描结束后，容积数据传入startview2工作站做后处理。
1.3 图像评价标准：Ⅰ级：图像质量优，图像清晰，冠脉主干和分支均显示完整，没有横断伪影及双边影，完全满足影像学诊断要求;Ⅱ级：图像质量良，图像清晰，冠脉主干及其分支显示完整，有少许轻度横断伪影，无双边影，能够满足影像学诊断要求;Ⅲ级：图像质量一般，图像较清晰，冠脉主干及分支部分显示不完整，有较明显横断伪影，基本满足影像学诊断要求;Ⅳ级：图像质量不佳，显示不清，冠脉主干及分支显示不完整，有多处明显横断伪影，且血管移位、分离，不能满足影像学诊断要求。
1.4 统计学分析：采用SPSS 17软件包建立数据库，资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
符合条件病例共571例。其中左心功能正常者(LEEF＞50%)420例，男253例，女167例，年龄45～75岁。左心功能不全(LEEF＜50%)者151例，男88例，女63例，结果见表1～4。
2.1 左心功能正常者组：见表1～2。
表1 不同静脉通道间冠脉质量差异(例)
对以上数据进行统计学分析，结果显示左、右上臂浅静脉通道对成像质量影响没有统计学差异，但左、右手背静脉通道成像质量与右上臂浅静脉通道相比均有统计学差异。
表2 Ⅲ、Ⅳ级图像主要影响因素。
其中小部分患者受多种不良因素影响，其中以双手背静脉通道患者多见。
2.2 左心功能不良组：见表3～4。
对以上数据进行统计学分析，结果显示右上臂浅静脉通道成像质量与左上臂浅静脉通道、左、右手背静脉通道相比均有统计学差异。
表3 不同静脉通道间冠脉质量差异(例)
表4 Ⅲ、Ⅳ级图像主要影响因素
较多患者受多种不良因素影响，以双手背静脉通道患者多见。
3 讨论
冠状动脉CT造影成像质量影响因素较多，良好的护理［3］和准确的技术参数选择是造影成功的重要保证。多数通过右上臂浅静脉留置针头注射造影剂，但住院患者往往自带留置针头前来检查，且位置不定，位于左上臂静脉或双侧手背静脉者不在少数。为减少患者痛苦，工作中往往使用这些原有的静脉通路，但本研究发现，在某些情况下，重新静脉穿刺应是更好的选择。
通常来说，左、右上肢静脉通道至冠状动脉的路径均是由手背静脉网→上臂浅静脉(头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉)→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→左右冠状动脉，其中左头臂静脉较右头臂静脉长约 50 mm［4］。
本研究发现，左、右前臂浅静脉通道的选择，视左心功能不同而对冠脉CT成像质量有不同影响。在左心功能正常的患者中，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。考虑虽然左上臂浅静脉通道血液循环路径相对较长，但在血流速度正常时，对团注造影剂柱的扩散和循环时间几乎没有影响。因此，在这些患者中，可视其方便或意愿选择左侧或右侧上臂浅静脉通道。
而在左心功能不全的患者中，左上臂浅静脉成像质量较对侧稍差，两者差异有统计学意义(P＜0.05)，推测是由于这部分患者血流速度缓慢，血液循环时间延长［6］，左头臂静脉粗大而较长，同时汇合处静脉角亦较对侧为大［4］，易形成湍流，使团注的造影剂柱扩散明显，而不同程度的肺淤血使这种扩散更加显着。从图像上看，造成图像质量不佳的主要因素为冠状动脉内造影剂浓度低，密度浅淡，对比度不足以致血管壁边缘粗糙，较纤细的主干远端及分支显示欠清。实际上，这些不良的图像改变左心功能不全的患者中不同程度的普遍存在，但通过左上臂浅静脉通道注射造影剂的患者更加明显。因此，在这类患者中，应以右上臂浅静脉作为首选，必要时可重复穿刺以保证成像质量。
与上臂浅静脉通道不同，无论左心功能是否正常，双侧手背静脉通道的CT冠脉造影成像质量均较右前臂浅静脉通道为差。分析图像，主要影响因素为呼吸控制不良、心率较快或波动较大，考虑是由于手背浅静脉较纤细，而CT冠脉造影使用流速为5 ml/S，远较其他CT血管造影(多为3～4 ml/s)为快［6］，同时造影剂也较黏稠，局部不适感明显，易造成患者情绪紧张、应激反应较强所致，检查完成后患者反馈信息也证实了这一点。而手背静脉的循环路径更长，对左心功能不全的患者影响更为明显。因此，CT冠脉造影时应尽量避免选择手背静脉通道，尤其是左心功能不全的患者，在使用左手背静脉通道时成像质量通常都不佳，明显影响诊断准确率。
综上所述，不同的静脉通道，主要影响患者的循环路径和生理反应，在不同的情况下对CT冠状动脉成像质量有不同的影响。视病情而个性化选择正确的穿刺部位，对提高成像质量，减少重复穿刺，减轻患者痛，有着不可忽视的作用。
［1］ 赵 冬，吴兆苏，王 薇，等.北京地区1984～1997年急性冠心病事件发病率变化趋势(中国MONICA方案的研究)［J］. 中华心血管病杂志，2000，28(1)：14.
［2］ 綦维维，武 靖，杜湘珂，等.64层螺旋CT心脏冠状动脉查质量控制和扫描参数优化研究［J］.中华放射学杂志，2006，40(12)：1322.
［3］ 陈华琴.64层螺旋CT冠状动脉成像的护理配合［J］.吉林医学，2012，33(31)：1322.
［4］ 王震寰，陈传好，秦登友锁骨下静脉穿刺心脏介入通路的解剖学基础［J］. 蚌埠医学院学报，2000，25(2)：79.
［5］ 刘志敏，高剑波，刘 杰，等.64排螺旋CT冠状动脉成像注射后延迟时间的影响因素［J］.中国医学影像学杂志，2012，20(1)：25.
［6］ 朱晓梅，王德杭，刘希胜.对比剂到达腹主动脉的峰值时间与影响因素［J］. 医学影像学杂志，2006，16(12)：1280.
