杜 玲 (华中科技大学同济医学院附属武汉同济医院肝脏外科，湖北 武汉 430030)
张力性气胸临床少见，但因起病急，病程进展快，可严重影响呼吸及循环功能，处理不当可有生命危险。对该类疾病，临床上多采用胸腔闭式引流术治疗，多数患者治疗效果满意，但部分患者治疗过程中可出现严重并发症，如广泛皮下气肿、纵膈气肿、纵膈摆动、心律失常、复张性肺水肿等，如护理不当可致病情加重、危及生命。我院1999～2012年共收治张力性气胸31例，治疗过程中6例出现严重并发症，对其治疗过程中采取的针对性护理措施报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:6例患者中男5例，女1例;年龄41～72岁，平均61岁;既往有抽烟史5例，冠心病史1例，糖尿病史1例，高血压病史3例，气胸病史2例;发病时间30 min～1周;院外紧急针头排气2例。入院时有明显胸闷、气急及缺氧症状4例，稍感胸闷2例。
1.2 方法:入院后依据患者症状(有呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等)及体征(患侧呼吸音减弱或消失及胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊呈鼓音、气管健侧偏移、颈静脉怒张、脉率快、血压不稳等循环系统障碍，部分患者有皮下气肿)，条件允许可床边胸部平片检查证实，明确诊断后尽早行胸腔闭式引流治疗。常规护理为半卧位休息、吸氧，迅速建立输液通道，及时心电监护，辅助排痰，心理治疗，准备胸腔闭式引流装置及抢救器械，协助医生完成胸腔闭式引流术。关于引流术后患者生命体征监测、引流装置的护理、心理护理、疼痛护理、呼吸道护理及拔管护理等已有较多的文献报道［1－2］，与之相符合，这里不再赘述，主要阐述针对患者出现严重并发症采取的对应性护理方法。
1.2.1 纵膈摆动及心律失常:多见于有心脏病史患者，同时肺部破口较大，漏气较快及纵膈明显移位患者。由于胸腔内压力大，引流时放气速度较快，出现纵膈摆动、循环不稳。既往的心脏病史及患者本身缺氧症状均可诱发心律失常。护理重点:①严格控制引流速度，必要时考虑夹闭引流管。②保持高流量吸氧，必要时考虑面罩给养，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，缓解缺氧。准备气管插管及呼吸机等设备。③备各种抢救用药品，备除颤仪。④注意环境安静，避免外界刺激，适时心理安慰患者消除精神紧张，避免情绪激动、紧张、焦虑加重病情。⑤密切观察患者症状、生命体征，要掌握各类心律失常心电图的基本表现［3］，对病情变化及时报告医生，尤其对在使用抗心律失常药物的患者更要注意。⑥合理饮食:应进食清淡、易消化、低脂和富于营养的、不易引起腹胀的食物，少量多餐，避免刺激性饮料;注意口腔卫生，避免二次感染。
1.2.2 广泛皮下气肿及纵膈气肿:由于张力性气胸胸腔内积气压力大，可出现广泛皮下气肿(颈面部、腹部、背部、阴囊及四肢)及纵膈气肿。皮下气肿范围大时可有加重患者不适感及胸闷症状，可出现感染;而纵膈气肿可压迫心血管系统引起循环障碍。护理重点:①严密观察皮下气肿范围及引流是否通畅，小范围可观察为主并适当调整引流速度，对皮下气肿扩张明显者及时报告医生。②观察患者症状、生命体征及颈静脉有无怒张。出现心率增快及循环不稳者及时报告医生。③协助医生完成皮下气肿及纵膈气肿切开排气，观察排气管是否通畅，每15～30 min皮下挤压排气一次并观察皮下气肿是否缓解，挤压方法为以切开引流点为中心自皮下气肿边缘由外向内挤压，由切开点排出气体［4］。④观察切排口有无渗血，定时更换敷料，保持切排口干燥，避免感染。⑤向患者讲解该并发症出现的原因，告知其可以治愈，消除紧张情绪。
1.2.3 复张性肺水肿:多因胸腔内积气压力大、排气速度过快，肺迅速复张及患者年龄大、肺压缩时间长等所致。其发病机制目前还不十分清楚，肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因，单侧肺萎陷复张后血管周围压下降、毛细血管静水压梯度变化、肺泡表面活性物质减少和肺间质淋巴回流障碍等，也是致病的主要原因［5］。表现为胸闷、呼吸困难，剧烈咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样或水样痰，听诊患侧肺广泛湿啰音，血氧饱和度下降等。护理重点为:①此类患者极易出现该并发症，在患者病情允许情况下应严格控制引流速度。如患者没有严重的低氧血症及休克表现，可以缓缓放气，必要时夹闭引流管15～30 min再重复。②严密观察患者病情变化及生命体征变化，患者出现剧烈咳嗽及痰液性状符合复张性肺水肿时，及时报告医生。③保持呼吸道通畅，半卧位休息，辅助排痰，必要时吸痰。准备好气管插管工具及呼吸机等。④准备好相关急救药物如气管扩张剂、强心药物、利尿剂、糖皮质激素及血管活性药物等。⑤控制输液速度，输液过量会使泡沫样痰增加［6］。对于有休克表现的患者在严密观察血流动力学时严格调控输液速度并适当使用血管活性药物，多输胶体，提高渗透压。注意观察患者小便情况。⑥患者症状缓解后仍继续严密观察4 h以上［7］。
2 结果
31例患者中6例出现严重并发症。1例65岁患者出现短暂纵膈摆动及心律失常(频繁室性早搏)，其有高血压、冠心病、糖尿病病史，自服降压、降糖及抗凝药。来院时症状较重，恐惧情绪明显。院外胸片检查提示为右侧张力性气胸，纵膈左移。心电图检查提示轻度ST－T段异常。考虑可能出现心血管方面的并发症，予吸氧、建立静脉通道后在心电监护下行胸腔闭式引流治疗，严格控制引流速度。患者仍出现短暂纵膈摆动，表现为心慌及短时意识模糊，随后出现频发室性早搏(7～15次/min)，发作时有短时心慌不适。出现上述并发症后采取夹闭引流管，吸氧、监测生命体征、控制血压、抗心律失常治疗及心理安慰等，患者生命体征渐平稳，室性早搏减少，后顺利拔管。4例出现广泛皮下气肿的患者保持引流通畅的同时在双侧颈部切开排气定时挤压。其中1例在气胸好转后皮下气肿消失，未出现感染;1例气胸无好转，但皮下气肿明显好转，通过负压吸引肺不能复张仍有漏气，后行手术修补治愈;其中2例合并出现纵膈气肿，纵膈气肿范围不大，没有出现明显心脏及大血管受压，颈部及胸骨上窝切开排气后好转。1例出现皮下气肿及复张性肺水肿，较早发现患者出现复张性肺水肿，立即夹闭引流管，采取吸氧、扩张支气管、辅助排痰及强心、利尿剂、糖皮质激素及输白蛋白等治疗，患者肺水肿症状渐消失。对有基础疾病的患者重视基础病的治疗及护理，对所有患者均加强了心理护理，患者均顺利恢复且无投诉。
3 体会
张力性气胸又称高压性气胸，是胸外科的急症。常见原因为锐器伤或肺大泡破裂撕裂脏层胸膜并形成活瓣，致胸腔内积气增多压力增高，压迫肺组织及心脏大血管，可引起严重呼吸循环功能障碍［8］。对于紧急情况下可采取19号或更大的针头直接穿刺排气治疗［9］。值得注意的是部分张力性气胸患者入院时症状并不严重，可能于患者肺部破口较小、发病时间较短有关，这类患者应该引起护理人员重视，不能麻痹大意。临床上治疗主要采取胸腔闭式引流术引流胸腔内积气，保持胸膜腔内负压，促使肺复张，恢复呼吸及循环功能。因为该病治疗不当极易出现严重并发症及生命危险。考虑到治疗该病可能需要使用呼吸机，有学者建议引流使用较为粗大的引流管(24F－28F)［10－11］，但粗大引流管在引流时易合并上述严重并发症。护理上细心体会各个并发症出现的原因，能早期发现并制定合理的护理措施，可挽救患者生命。对这类患者需要争分夺秒，忙而不乱，备齐各种抢救用品，熟悉各种抢救知识及技能，协助医生完成各项抢救治疗。了解其严重并发症出现的原因及特点，在观察病情的过程中做到及早发现、准确判断和有效的护理是挽救患者生命的关键。
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