谭 瑜，夏林虎，杨志龙，黄燕惠 (广东省肇庆市端州区人民医院外科，广东 肇庆 526040)
硬脑膜补片已经常用于去骨瓣减压术中，今对我院2011年～2013年年间应用硬脑膜补片的去骨瓣减压术手术治疗成功治愈20例患者的治疗体会进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组20例，其中男12例，女8例，年龄20～62岁，平均33.2岁。术前颅脑CT提示一侧额颞叶脑挫裂伤6例，双侧额颞叶脑挫裂伤2例，其中脑挫裂伤伴硬膜下血肿4例，颅内血肿5例，硬膜外血肿3例。GCS评分＜8分。
1.2 治疗方法:本组患者均采用气管插管麻醉，行去颅脑血肿清除加骨瓣减压术。颞顶部取马蹄形切口，颅骨上钻4～6孔，铣去骨瓣，骨窗边缘修咬平坦，将开窗硬脑膜边缘均修剪整齐，仔细清除颅内血肿及碎裂失活组织，严密止血，确认无再出血后，再根据骨窗大小和脑压情况选用适当的人工硬膜修补，过大则予以修整，剪取硬脑膜补片至合适开窗形状大小。光滑面朝下覆盖脑组织，确保修补面松弛后，以1号丝线间断缝合固定，分别与血肿腔及硬脑膜下各放置引流管1条。术后适时拔除。术后处理:全部病例术后均常规处理，1周、出院前、术后3个月，并定期每6个月定期复查CT或MRI。有部分患者在外院行MRI检查。术后对人工脑膜相关并发症进行记录，定期随访。
2 结果
20例患者中，1例出现术后皮下血肿，床边打开切口止血后治愈，无再出血出现，无切口和颅内感染。其余19例皮肤切口正常如期愈合，对合好，如常拆线。住院期间未见皮肤切口和颅内感染、皮下局部积液、脑脊液漏以及癫痫的发生，出院后均进行长期随访。随访进行6～24个月。有部分患者在外院行MRI检查。随访结果均未见人工植入硬脑膜周围出现异常影像。随访过程中发现有1例患者在术后3个月时出现外伤性癫痫发作，经口服抗癫痫药物后缓解，其余未见癫痫发作。
3 讨论
去骨瓣减压术术后由于颅内压持续增高，需要继续减压，常不能按原有结构缝合关闭硬脑膜。由于手术创伤破坏原有解剖结构，导致硬脑膜缺损带来相应的并发症。如何修补硬脑膜缺损，减少术后并发症发生，提高患者术后的生存质量是必须面临的问题［1－3］。以往我院对去骨瓣减压术在一段时期内也曾采用颞肌修复硬膜窗，此法仍可发生诸多并发症。术后创面容易渗血渗液，血块颗粒可进入脑室系统导致粘连形成，影响脑脊液循环，而导致脑积水的发生。颅内压增高在术后仍维持一段时间，缝合的头皮承受张力较大，并由于患者术后短期内营养不良，特别是昏迷患者，处于明显的负氮平衡状态，容易引起切口愈合不良而裂开。硬脑膜在术后常常无法缝合关闭，脑皮层组织失去光滑的硬脑膜保护，和颞肌组织形成粘连，疤痕形成，导致发生术后癫痫。由于颞肌仍具备一定程度的收缩功能，脑组织又容易在人体活动中和头皮或肌肉形成摩擦导致损伤，带来癫痫、头痛或其他不适感。并且Ⅱ期手术修补颅骨缺损时常遇到脑皮质与肌皮瓣、头皮粘连，难以分离的情况［4］。硬脑膜补片应用在去骨瓣减压术中，能克服因硬脑膜缺乏延展性无法重新修补覆盖保护脑组织的缺点，能保障脑组织受保护的减压空间。人工硬脑膜具备良好韧性，能平衡骨窗的颅内压力，可以保护脑组织，避免在减压窗疝出、卡压坏死的机会。人工硬膜隔绝了颞肌、头皮与脑组织的直接接触，术后创面的渗液不容易与脑脊液混合，避免了血块导致脑脊液循环阻塞，减少脑积水的机会。同时也避免脑脊液皮下积聚，减少皮下积液的发生。使用硬脑膜补片还可对头皮切口起加固作用，并且可以减少脑脊液渗出，利于切口愈合。采用补片修补硬脑膜技术简单，低年资医师也可轻易完成，对手术时间几乎无影响，简便易行。而且规格多样的补片可根据术中情况修剪成适合病者骨窗形状的大小和形态，适用于任意不同形态的硬膜缺损。人工硬膜材料取自生物膜组织，可被自体组织逐渐降解取代，并在其表面逐渐形成新生上皮，避免和脑组织形成粘连，减少术后癫痫的发生率。并且减少了Ⅱ期颅骨修补因硬膜和肌皮瓣粘连带来的困难［5－6］。目前上述病例随访最长已达24个月，暂未见不良并发症，是否存在远期并发症仍需继续观察。
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