袁 凌 (云南省文山州妇幼保健院，云南 文山 663100)
伴随围产医学的发展，剖宫产因易被广大孕产妇接受等多重优点现阶段已成为高危妊娠的首选，但也有不足之处，由于取头困难会发生一系列并发症，如新生儿窒息、子宫切口撕裂致大出血或血肿形成、毗邻器官损伤、子宫切口愈合不良。笔者回顾性分析剖宫产术中发生取头困难的44例病例的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2012年8月～2013年8月我院剖宫产753例，术中取头困难44例，产妇年龄17～43岁，平均26.2岁，初产妇32例，经产妇12例，疤痕子宫19例。手术方法:采用子宫下段横切口，麻醉采用连续硬膜外或腰－硬联合麻醉。取头方法:术者站在产妇右侧，右手经子宫下段切口的左侧或右侧，在胎头与子宫壁之间，进入宫腔后，从胎头侧方绕过胎头顶到胎头后面。术者的手掌要达到枕额周径的平面，或枕下前囟周径平面，用手掌和手指协同的托力将胎头向子宫切口的外上方托出。娩头时要依靠腕、肘、肩三者的合力，娩头时屈肘而不屈腕［2］。
1.2 原因及处理方法
1.2.1 胎头高浮:随着临床上选择性剖宫产比例的增加，胎头高浮所致娩头困难的发生率也越来越高，通常情况下是破膜后先吸羊水，助手同时推宫底，在羊水量减少的过程中，可能出现宫缩，宫缩力和手推在宫底的推力可促进胎头下降。待胎头枕骨达切开下方后，术者右手深入宫腔协助胎头俯屈同时向上托胎头，左手轻轻牵拉子宫切口上缘，以扩大胎头娩出空间，减少切口缘对胎头娩出的助力，，这样有利于胎头的娩出。必要时用剖宫产术小产钳助娩，上产钳前，胎头均应转为枕前位或枕后位时可上钳。估计手娩胎头困难，可能需要产钳时，应在手术之前准备后产钳，不应待娩头失败后才去寻找产钳，人为地延长取出胎头时间，有时可延误对胎儿的抢救。
1.2.2 胎头过低:胎头过低多是因为在充分试产时，胎头下降至坐骨棘水平以下，最低可到S+3，胎头与骨盆间隙小，甚者，在骨盆壁与胎头间无插手的缝隙可寻，常造成手法娩头困难。同时，产妇子宫下段延伸明显，变薄，严重者还会出现缺血水肿等不良现象，非常容易造成术中出血与切口延裂。故遇到这种情况时，术前严格消毒外阴、大腿内侧及肛周，台下助手应带好无菌手套，待羊水吸尽时伸入两指经阴道推胎头，上推胎头顶骨时，应尽量推胎头经额骨端顶骨，使胎头呈俯屈状态，以较小的经线退出骨盆。两者配合，协助胎头从骨盆内娩出。在助手上推胎头时禁忌推压囟门，且面先露时禁忌推压眼部，以免引起胎儿损伤。
1.2.3 子宫切开位置选择不当:合理的子宫下段横切口通常情况下位于胎头枕骨结节或胎儿上方。胎头高浮者宜将子宫切开切得高些;胎头深定者宜切得低些，但并不是一味地追求过高或过低，切开距宫体同子宫下段两者的交界处、距膀胱均不能短于1.5～2 cm。重复剖宫产时，也需合理选择切口位置，避免受第一次切口的影响。
1.2.4 麻醉不满意:除调整麻醉外，尽量足够钝性分离腹直肌与筋膜、肌腱长4 cm，再分离切口下缘的耻骨联合上缘，紧急情况时可部分剪断腹直肌，解除切口梗阻，迅速娩出胎儿。
1.2.5 切口过小:对胎儿大小充分估计，切口选择不应保守。遇到此情况时需第一时间延长皮肤或子宫切开，在延长切口的同时确保不要伤及母体肠管、膀胱及子宫大血管，防止对胎儿产生不良影响。
1.2.6 其他原因:术者技术不熟练，缺少经验、术者与助手配合度不高。
2 结果
本组44例剖宫产术中娩头困难者，11例发生新生儿窒息，其中2例重度窒息;13例子宫下段切口裂伤，其中1例出现阔韧带血肿;产后出血7例，子宫次全切1例。产妇及新生儿及积极处理治疗后均治愈出院。
3 讨论
剖宫产手术一方面对解决难产和严重的妊娠合并症和并发症有着不可低估的作用，一方面对降低母儿发病率和死亡率也有重要意义。随着现代产科技术的进一步发展，剖宫产技术和麻醉技术的发展，剖宫产现已成为产科中的常见手术，易被广大孕产妇接受［3］，其对母婴和胎儿安全都起到了积极的促进作用。但剖宫产术中胎头娩出是关键步骤，如处理不当会导致母婴损伤。只有把握手术时机，掌握手术指针及术中出现娩头困难的处理对策，这样才能确保母婴安全，杜绝母婴损伤，降低并发症发生。
［1］金中红.124例剖宫产术中勉头困难的原因分析及处理［J］.中国实用医药，2012，6(18):156.
［2］杨晓红.剖宫产术中取头困难临床分析［J］.社区医生，2013，2(15):177.
［3］张为远.中国剖宫产现状与思考［J］.实用妇产科杂志，2011，27(3):161.
