靳亚斌 ［湖北省荆门市中医医院(市石化医院)，湖北 荆门 448000］
静脉留置针作为新一代输液工具已在临床广泛应用，因其对血管刺激性小，并能随血管弯曲，减少患者反复穿刺痛苦，方便抢救及加药减少护士工作量，得到广大患者及医务人员的青睐。我科于2005年开始在临床使用静脉留置针，在使用中发现存在一些不安全因素及隐患，影响了留置针安全、有效应用于临床。现将工作中发现的问题及护理对策报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:2012年1月～2012年12月住院应用留置针的600例患儿。其中男313例，女287例。0～2岁有489例，2～5岁有95例，5岁以上有16例。留置1 d有61例，留置2 d有93例，留置3 d有446例。其中发现肝素帽中明显血液滞留有26例，2 d内输液不畅有72例，液体渗漏25例，留置针堵塞有14例，拔管意外，出血不止3例，断针1例，针眼大留有疤痕3例，自行脱落12例。
1.2 方法:600例患儿均使用威海洁瑞医用制品公司生产的洁瑞24G型留置针穿刺。穿刺部位主要以头皮静脉、手背、足背静脉，尽量避开关节部位，除非患儿其他静脉条件差才选择。穿刺后覆盖3L薄膜，再用布胶布固定，最后使用弹力绷带缠绕。输液完毕后用25U/ml肝素盐水3ml封管，保留3 d。
2 存在的不安全因素及原因
2.1 留置针留取血标本时肝素帽有残存血液:为减少患儿痛苦，采用留置针采血。工作中发现如采血后未及时冲管、或未及时夹闭夹子，或患儿哭闹、肢体扭动造成回血压力大使肝素帽残存血液，有时用盐水冲管不尽，采血不顺利时间长少量血液凝集在肝素帽里面。输液时通畅的但会在冲管、封管或外力作用下会有血栓脱落随液体进入血液循环造成栓塞。
2.2 留置针未到使用期限接针输液不畅、留置时间短、意外脱落遭到家长抱怨易引起纠纷:在临床中发现部分留置针第2天就出现滴液不畅、速度慢，查找原因及调整会花费大量时间，严重影响工作效率，同时常会遭到家长抱怨。引起液体滴入不畅原因:①延长管被夹子夹瘪或对折。②留置针向上翻转或软管脱出打折。③软管在血管中针尖斜面贴血管壁或穿刺血管短、弯造成软针在血管里打折。④软管脱出或阻塞。
2.3 留置针发生液体外渗不易察觉:第2天发现时肢体多肿胀明显，我科曾发生输钙剂渗漏致皮下坏死事件，液体外渗不易察觉原因:①防范意识淡薄，大家都会有这种意识，认为留置针比钢针保险，易放松警惕;②一般留置针穿刺后外面缠有较多的胶布还有弹力绷带不利于观察;③使用输液泵不能观察到液滴情况，出现外渗也不会报警。
2.4 留置针针眼大导致针眼处渗血渗液:这种情况常发生于穿刺部位在关节活动处手腕、脚腕、手背靠上或靠下处。是由于患儿活动过多针眼处皮肤机械摩擦所致。常会看见贴膜下有渗血，接针后有少量渗液流出，输液大多通畅。拔针后有针眼发红、愈合慢、数日后形成疤痕等现象。
2.5 拔针不当存在的问题
2.5.1 指导家长正确按压方法不到位，时间过短导致出血多:因为留置针针眼相对较大，又使用肝素钠冲管，短时间不易止血。
2.5.2 因为留置针贴膜外粘贴较多胶布或粘住了毛发:有时必须使用剪刀，如有不慎将延长管剪断会导致出血，或将留置针脱出部分软管剪断导致断端留在血管内，我科发生一起头部留置针软管断入头皮血管，外科手术取管事件。
2.6 封管液肝素剂量、浓度存在隐患:肝素钠具有抑制血小板等副作用，剂量使用不当会导致出凝血机制异常，尤其是新生儿应慎用并酌情减少剂量以免引起出血加重病情出现不良后果。
3 护理对策
3.1 防止肝素帽中有残余回血:①抽血后应快速用生理盐水冲管，要像封针那样边推边退，将夹子夹于近针梗处防止再次回血。②采血不顺就不采，防止凝血堵针，也影响检验结果。③可将肝素帽取下让血顺试管壁流，结束后用盐水注射器取下针头接留置针冲管，血回去后夹紧夹子再接肝素帽。④如肝素帽残余血液过多冲不掉就更换肝素帽。⑤输液前后都给予3 ml封管液脉冲式冲管，压力不可过大，钢针斜面留在肝素帽内少许，一边推封管液一边拔针头，推液速度大于拔针速度。确保留置针及肝素帽内充满封管液在靠近穿刺处夹闭小夹子，拔出注射器，可降低静脉炎及血液回流、堵管发生率，延长留管时间［1］。如封针后回血多时及时冲管。
3.2 严格按照操作规程，输液中加强巡视:发现输液不畅及时查找原因给予相应处理。常见液体滴入不畅处理方法:①压力不够。可升高输液架高度或让患儿放低肢体位置。②留置针夹印将延长管夹瘪或对折。夹痕浅的可用手按压、揉搓或轻轻拉扯，夹痕深的用小段胶布将折痕缠绕或在盘曲延长管中放入小纸团或棉球使折痕变浅或消失。建议在固定延长管时加大弯曲弧度，封管后夹子夹在近针梗处，避免夹在延长管弯曲弧度中间。③留置针针座向上反折或软管脱出应及时打开贴膜重新固定，脱出部分不可送回血管，试推生理盐水，通畅后再贴膜固定。不畅则需拔针。④软管针头斜面贴血管壁适当变换肢体姿势。若因血管短弯，血管内软管针尖处打折可将软针稍向后拉或将穿刺上方皮肤向后拉给予固定。⑤针头阻塞，正确方法应用肝素盐水注射器回抽再缓缓推液，通畅后方可接针输液。推不动不可硬推，立即拔针。
3.3 针眼处有渗血或渗液，观察液体有无外渗，肢体有无肿胀:弹力绷带或穿刺上方胶布是否缠绕过紧。如无渗漏是因针眼处摩擦出血，应及时查看，出血多时打开贴膜消毒、干燥后重新贴膜并告知家长出血原因嘱咐其减少活动以免加重损伤。拔针后做好消毒处理，若针眼发炎红肿时给予抗生素软膏涂擦如百多邦、喜疗妥等。尽量避免在活动关节处穿刺。
3.4 加强留置针固定是留置针有效、安全使用的关键:留置针固定应注意:①穿刺前消毒范围应大过贴膜范围，彻底去除污垢及毛发。待干后再穿刺。②穿刺后如皮肤表面有汗液，应二次消毒穿刺点及手触部分针梗，待干后用透明敷帖无张力固定，穿刺针根部及针柄两侧不可留有缝隙［2］。有报道证明在穿刺处横贴无菌输液贴再贴薄膜和在针座底部交叉固定可使留置针固定牢靠，延长留置时间。③延长管N型固定，延长管从针翼下端略向穿刺端反折再向下反折将延长管尾端及肝素帽固定在穿刺口下方，即固定在远心端。再用胶布固定留置针小开关夹，夹闭部位宜在近针翼延长管前1/3处，必免小开关松动、移位。再以弹力绷带缠绕一周。可避免血液回流，又可减少衣服摩擦，又方便护士操作［3］。肝素帽固定长度不宜超过弹力绷带过多，以免小儿拉扯或玩弄。④另外在输液完毕后将小儿手足套上丝袜或长衣袖覆盖，头部留针的戴帽子或网状帽保护防抓脱。足部留置针还可以用一次性纸尿裤包裹保护冬季又保暖又牢固。
3.5 加强巡视，严格交接班，加强责任心，提高液体渗漏意识:特别是使用输液泵者24 h输液维持者、使用高浓度或对血管有刺激性药物者应特别注意。
3.6 安全、正确拔针:①拔针前查看穿刺日期，规定留置3 d，如当日应拔，就不必肝素封管，以免拔针后难以止血。若已封管不宜立即拔针，应等待10～20 min待药液在体内循环后再拔针。②尽量避免使用剪刀，剪近留置针处胶布格外小心，看清楚后再动手，观察拔下留置针的完整性。③告知家长按压正确方法及时间。应纵向按压3～5 min，不出血后用碘伏消毒，保持清洁干燥。④拔针后观察贴膜部位皮肤情况，如有皮疹、瘙痒及时处理如涂擦炉甘石洗液。观察针眼处情况如有红肿及时处理如给予百多邦或碘伏涂擦。
3.7 严格掌握封针液肝素钠浓度及配制方法:熟悉其禁忌症。长期使用留置针者定期检查血小板计数及出凝血功能。我科新生儿统一使用生理盐水封管，Q12 h，效果满意。何丽等研究发现使用3 ml浓度为25 U/ml肝素盐水封管，效果满意，能有效减少堵管发生，保证治疗质量和安全［4］。
3.8 加强健康宣教是工作的重点:置管前解释使用留置针的目的、优点、使其了解留置针的相关知识。并告知常见并发症及预防方法取得配合。重点告知家长置管后如何保护好留置针如:保持局部清洁、干燥，手、足置管的可套薄丝袜，头部置管可带网状帽或帽子保护。减少肢体下垂及活动，防止夹子打开或脱落，或肝素帽旋松或脱落，有回血多时及时处理防止回血阻塞针管等。加强对患儿的看管，防止意外发生。
4 小结
留置针已广泛应用于儿科临床，得到患儿家长的认可和接受。本文通过分析静脉留置针在儿科应用中存在的不安全因素并采取针对性护理对策，通过减少肝素帽血液滞留，加强留置针固定，延长留置时间，做好输液间巡视，解决输液不畅及外渗，做到安全正确拔针，安全使用肝素封管液，加强健康宣教，大大减少了并发症及不良事件的发生，使留置针更安全、有效应用于临床。
［1］ 徐云云.脉冲式封管在新生儿留置针的应用［J］.临床合理用药杂志，2010，3(24):80.
［2］ 李 华，余 昕，韩纯燕.静脉留置在留置时间影响因素分析及护理对策［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(10):95.
［3］ 葛兆霞，姚晓岚.留置针延长管N型固定在静脉输液中的应用［J］. 齐鲁护理杂志，2012，18(13):97.
［4］ 何 丽，奚 敏，曾宪吉.不同浓度肝素对小儿留置针封管效果影响［J］.齐鲁护理杂志 ，2012，18(31):100.
