余伟亮，郑亿彬，余钦亮 ［广东省潮州市饶平县中医(华侨)医院骨科，广东 潮州 515700］
髌骨骨折发病率约占全部骨折损伤的10%［1］，因为是关节内骨折，解剖复位及良好固定是减少术后并发症的关键，目前治疗大部分需采用切开复位内固定，内固定方法很多，各有利弊［2］。我院自2004年5月～2013年8月收治86例髌骨骨折均采用切开复位双克氏加双“?”形张力带钢丝固定，采用“S”形切口，对于髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折、髌骨纵行骨折均可采用，在粉碎性骨折中，还可以加用横行或斜形克氏针加钢丝，对髌骨下极粉碎性骨折采用本方法固定具有其特点，不采用下极切除，其优点多，治疗效果良好。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组86例中，男55例，女31例，年龄25～82岁，平均45岁。骨折最短时间为2 h，最长时间14 d。横断骨折49例，粉碎性骨折2～4块骨折片24例，4块骨折片以上13例。
1.2 手术方法:硬膜外或腰硬联合麻醉下，取髌骨“S”形切口，长度以能够完全显露髌骨上下极为宜，显露髌骨断端、股四头肌、髌韧带及两侧支持带，清理断端凝血块及嵌入组织，彻底冲洗关节腔，直视下复位将骨折复位，用2大布巾钳钳夹临时固定。于外侧顺髌腱裂口以手指伸入关节腔，手指触摸关节面使之平整光滑，调整大巾钳并扣紧，暂时复位固定骨折块。膝关节下方稍垫高，使膝关节轻度屈曲约15°，方便克氏针进针，如为横断骨折取直径1.5或2.0 mm自髌骨下极向上极平行钻入两根克氏针，使两克氏针在髌骨内、外1/3处及髌骨前后面中点面贯穿，再取2道直径1.2 mm钢丝分别绕两克氏针远端及近端各一端捆扎固定，形成双“△”形，钢丝头捆扎于近端。如为粉碎性骨折上极骨块可先取1－2根克氏针及钢丝张力带固定，使上极成为整块，下极骨块骨块大部分可以不用先用克氏针钢丝固定，在克氏针进针时可选用下极2较大骨块进针，如骨块小无法进针，骨块不必去除，2克氏针穿髌韧带髌骨附着点至上极穿出，在钢丝捆扎时，可把下极骨块很好的复位固定，如髌骨骨块较多，经以上固定仍有骨块固定不满意，可取直径1.0 mm软钢丝绕髌骨环扎固定，各钢丝头埋于克氏针头附近，在克氏针折弯时近端折成90°左右，剪断时留5～10 mm，不要太短，向下敲克氏针近端使其弯头尽量贴近髌骨，克氏针远端稍折弯后再剪断针尾留5 mm，克氏针旋转180°将克氏针头包埋于股四头肌腱内贴近髌骨处，活动膝关节见固定牢固后冲洗术腔，彻底止血，留置引流条，修补关节囊，分层缝合切口。术后可不用石膏固定，在术后48 h开始股回头肌收缩锻炼，疼痛减轻后开始床上膝关节功能锻炼，但不能负重，术后3周可扶拐下床活动锻炼。
图1 双克氏加双“△”形张力带钢丝固定术后X线片
图2 双克氏加双倒“△”形张力带钢丝固定术后X线片
1.3 结果:本组86例病例，均达到Ⅰ期愈合，愈合时间8～12周，平均10周，无骨延迟愈合或不愈合，无膝关节感染及创伤性髌股关节炎的发生，膝关节屈伸功能恢复快，无明显受限，临床效果满意。按照陆裕朴等评定标准:优79例，良5例，可2例，优良率97.7%。
2 讨论
髌骨骨折是种关节内骨折，治疗要求高，应尽可能达到解剖复位，进行稳固的固定，并早期进行功能锻炼方能起到良好的效果。我院采用髌骨“S”形切口双克氏加双“△”形张力带钢丝治疗髌骨骨折疗效良好。“S”形切口髌骨显露到位，术后如形成疤痕不会明显影响关节活动。固定方法与环绕张力带钢丝内固、克氏针“8”字张力带钢丝固定、A0张力带固定及髌骨爪固定等比较具有其优点。髌骨作为膝部装置的组成部分，在屈曲时其表面承受较大的张力，存在分离趋势，一旦有骨折大都有上、下极分离移位，张力带置于髌骨表面，张力带有明显的周围向骨折端及中心加压作用，起到阻止两侧分散的作用［3］，符合髌骨生物力学，固定牢固，术后可早期活动，减少创伤性关节炎，避免关节僵硬。我院采用张力带钢丝在髌骨表面形成双“△”形，底边重叠，各有一边于中间交叉，另外各一边分布在其双侧(见图1)，髌骨表面有4道张力带钢丝，能对抗髌骨较大的张力，还通过2根克氏针抵消了弯曲应力和剪力，对髌骨产生动力加压，较以上几种固定均牢固，利于早期活动。每道钢丝形成一个三角形，三点确定一个平面，不会因为两克氏针不在一个平面而产生骨折面扭转错位，双张力带钢丝为独立捆扎固定，若其中一道滑脱，另一道仍能起到良好固定。一般髌骨粉碎性骨折多为下极粉碎，克氏针从下极选取两大骨块进针，两钢丝于远端均绕两克氏针，对骨块具有对抗张力作用，又能防止横向分离，因此下极粉碎性骨折，一般不加用克氏针钢丝先固定，减少异物，缩短手术时间，如果下极完整，上极为可复性粉碎性骨折，张力带钢丝可采用双倒“△”形(见图2)，也能达到满意的固定效果，对于上下极都粉碎的可复性骨折，可采用多针加钢丝固定使上极变成完整骨块，再采用双克氏加双“△”形张力带钢丝固定。双克氏针在折弯时采用两端不同程度的折弯，远端留5 mm左右，近端留5～10 mm尽量靠近髌骨上极包埋于肌腱中并紧贴髌骨上极，避免克氏针旋转，可有效减少克氏针的松动、钢丝滑脱、针头、针尾反复刺激皮肤引起的痛疼。因此采用此固定方法具有经济、操作简单、手术时间短、固定牢固、适应症广、可早期活动、并发症少等特点，值得临床推广。
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民军医出版社，2012:1000.
［2］ 张 杰.髌骨骨折患者的临床治疗分析［J］.吉林医学，2010，31(5):641.
［3］ 徐洪璋，余 斌.髌骨骨折AO张力带内固定有限元模型的建立和分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15(13):2342.
