涂厚义，倪红丽（.四川省泸州医学院，四川 泸州 646000；.四川省自贡市第四人民医院，四川 自贡 643000）
慢性化脓性中耳炎的治疗常见手术是乳突根治术，在一些基层医院，由于手术设备条件不佳，手术医师的基本功不扎实等原因，导致中耳炎手术干耳率极低，许多病例经保守治疗无效，需要再次行根治手术。回顾性分析42例（44耳）乳突根治术后复发患者临床资料，探讨手术治疗不成功的相关因素，提高手术成功率值得改进和提高的地方，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例42例（44耳），男25例，女17例，年龄21～68岁。距离前次手术时间6个月～8年。20耳有不同程度外耳道及外耳道口狭窄。33耳检查发现外耳道有脓性分泌物，18耳中耳腔有肉芽增生，面神经嵴保留较高27耳。胆脂瘤型中耳炎36耳（81.8%），骨疡型中耳炎8耳（18.2%），CT扫描示乳突呈气化型31耳，板障型4耳，硬化型9耳。传导性聋33耳，感音神经性聋2耳，混合性聋9耳。术前44耳颖骨CT显示中耳乳突腔为乳突根治术后炎性机化改变，乳突根治腔普遍偏小，边缘不规整，下鼓室、后鼓室可见增高密度影，部分病例有不同程度面神经骨管骨质破坏，多数中耳都有乳突气房残留，气房内密度增高影。
1.2 手术方法：所有病例在全身麻醉下（部分采用局部麻醉）施行乳突再次根治术或加鼓室成形术（开放式），均采用耳后切口，术中轮廓化乳突术腔，彻底清除残存病灶，行鼓室成形术者均采用颞肌筋膜修复鼓膜。手术中所见主要有：①多数患者乳突腔轮廓化不完全，有较多的气房残留，残留气房有较多胆脂瘤及肉芽组织。残留或复发的病变大部分存在于上鼓室、下鼓室、后鼓室、窦脑膜角、乳突尖及咽鼓管等地方，少数病例残存的病变可与裸露的面神经、硬脑膜、乙状窦发生粘连；有些包绕在听小骨上，有些侵及镫骨足弓，少数患者面神经鞘膜已被侵蚀，面神经组织被胆脂瘤上皮包绕，4例患者脑板或乙状窦骨质不同程度地破坏。②根治腔未做到充分引流：其中外耳道及外耳道口狭小20耳，鼓窦入口不够宽敞11耳，面神经嵴保留较高27耳；咽鼓管鼓室口有病变阻塞13例，乳突气房病变残留19例，大部分患耳中多同时存在一个以上改变。
1.3 术后处理：所有患者术后均用明胶海绵加抗生素油纱条填塞术腔，术后予静脉滴用抗生素5～7 d。术后7～10 d抽出填塞物，定期2～4 d换药，清理痂块或肉芽，予氧氟沙星滴耳液间断滴耳，术后发现术腔内有肉芽增生，堵塞外耳道口的，小心清除增生肉芽后，予30%硝酸银局部烧灼。大部分病例术腔内约在术后3～4个月完全上皮化。
2 结果
本组患者手术后随访时间1～5年，39耳获得干耳，仍有耳流脓者5耳，经反复局部换药半年至1年后其中4耳干耳，仍有1耳在换药中。本组病例干耳率为97.7%；听力提高25耳，听力有下降7耳，听力基本无变化12耳。
3 讨论
慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型及骨疡型）主要治疗措施是乳突根治术或加鼓室成形术。虽然乳突根治术是耳科的常见手术，但由于中耳及乳突区的结构较为复杂，比邻如面神经、乙状窦、颈静脉球、脑板等重要器官或结构，若术者对解剖不够数学，操作不熟练，容易伤及这些结构，而畏惧心理往往使术者采取较保守的手术方式，造成术中病变残留，术腔不够开放，中耳引流不充分，以致手术最终失败。因此，乳突根治术后复发率仍然较高，而且其中大部分依靠再次手术治疗。通过本组病例，以下具体分析乳突根治术失败的原因。
3.1 中耳乳突气房清除不够彻底、病变残留是中耳炎手术的主要原因之一[1]：44耳中有33耳手术是在基层医院手术，分析可能由于术者对颖骨解剖不熟、显微手术技能低、手术器械质量差等因素有关。如果术者在术中不能彻底清除病变组织，可导致胆脂瘤复发、鼓室成形术失败、复发流脓等。中耳手术病变较易残留的地方，主要在窦脑膜角、乙状窦深面、乳突尖、迷路、面神经等结构附近，后鼓室、上鼓室、咽鼓管等处也是病变残留的主要部位。由于解剖变异（乙状窦前置，脑板低垂等）使术者有惧怕心理，导致病灶清除不彻底。总结44耳不干耳再次手术病例中有15例乙状窦前移，9例脑板低垂，1例颈静脉球高位患者，这些病例的脑板、乙状窦和下鼓室都有病灶残留。3例面神经裸露。清除面神经表面常附着胆脂瘤上皮或肉芽组织后发现面神经裸露，面神经裸露使术者虑及损伤面神经，致使面神经周围病变残留未得到彻底清理，导致胆脂瘤复发及术后不干耳。
3.2 根治腔未做到充分引流，其中主要有以下原因。
3.2.1 外耳道狭窄：乳突根治术后的术腔必须具备一个通风良好的通道，使术腔有充足的换气量，以促进术腔上皮生长代谢，并有利于术后清理肉芽、痂块等。如外耳道及外耳道口区狭窄会导致中耳腔换气不足、引流不通畅，致使术腔上皮组织代谢障碍，脱屑滞留，堆积而形成胆脂瘤，堵塞术腔。理想的外耳道口，通常为正常外耳道口的1.5～2.0倍。本组病历外耳道狭窄者多数患者未做耳甲腔成形术或耳甲腔成形软骨切除过少，皮瓣缝合对位不佳造成。本组病例外耳道狭窄者均做耳甲腔成形术，术中切除适当软骨，皮瓣切口与颞肌筋膜边缘缝合，术后予明胶海绵颗粒加抗生素纱条填塞术腔，适当压迫扩张外耳道口，防止外耳道口狭窄。于手术后7～10 d抽除抗生素纱条，术后定期随访。
3.2.2 面神经嵴保留过高：本组病例面神经嵴过高27耳，占到本组病例61.4%的究其原因，主要是因为术者对面神经的解剖位置不熟，为保护面神经，磨除面神经嵴过分保守。面神经嵴过高是影响根治腔引流的重要原因之一，磨除面神经嵴时，内端一般不低于外半规管隆突及砧骨窝，外端应与外耳道底平行或稍低，相当于面神经水平[2]。要充分开放后鼓室，彻底清除面神经隐窝区及鼓室窦病变，只有磨低面神经嵴。面神经嵴过高不仅影响后鼓室病灶的清除，而且使根治腔狭小、不规整，线条过渡不流畅，导致术腔引流不畅，影响术后换药对术腔痴皮的观察和清理等。
3.2.3 咽鼓管鼓室口被堵塞：良好的咽鼓管通气功能对鼓室腔内分泌物、血液等的排除有重要作用，因此咽鼓管鼓室口处的病变组织应彻底清除，并探查咽鼓管是否通畅，为鼓室成形术创造条件，本组病例中，术中探查咽鼓管阻塞者7耳，占16.0%。咽鼓管鼓室口附件的病变组织如不彻底清除，可导致鼓室负压病变复发而鼓室成形术失败。有研究表明，通畅的咽鼓管可使空气进入鼓室，促使术腔上皮化[3]。
3.3 术后未适时清理术腔：慢性化脓性中耳炎的治疗是一个综合的治疗，包括术前评估、术中手术操作、术后换药等。为减少术后不干耳的发生率，术后必须及时、恰当的换药[4]。本组病例的患者由于经济费用和交通不便等原因，术后大多未正规定期换药清理，这些病例术腔内往往有肉芽生长、痴皮堆积，术腔潮湿。对腔内积聚的脱落角化上皮碎屑必须定期清除并以温生理盐水冲洗，常以0.3%氧氟沙星滴耳液滴耳，并加地塞米松眼液滴耳，可根据术腔恢复情况逐渐减少滴耳次数，如已发现肉芽过度生长，可用30%硝酸银适当烧灼。
3.4 鼓室成形术的选择：鼓室成形术能提高听力，修复鼓膜有利于防止异物及微生物进入中耳腔，避免再感染，因此，术者应根据自身的技术水平和临床经验，结合现有设备，对有条件的患者应尽量在乳突根治术的基础上Ⅰ期行鼓室成形术，在本组病例里，44耳患者中32耳行Ⅰ期鼓室成形术，26耳患者术后听力不同程度地提高，但也有6例患者术后感听力下降，纯音测试提示均为混合性聋，骨导与术前无明显变化，气导却低于术前，可能与鼓室成形术的质量和听骨链重建失败有关。
3.5 乳突再根治术治疗复发中耳炎应注意的相关问题：①术前对颖骨高分辨率CT进行全面仔细的了解，对颖骨解剖结构、病变范围、病变与重要结构之间的关系做全面分析也是避免手术再次失败的重要因素。由于再次手术的患者，颞骨及中耳解剖结构已不同于一般中耳炎患者，解剖结构已发生重大变化，术前必须反复阅片，全面了解术区有无脑板、颈静脉球区和乙状窦壁骨质缺损，面神经管有无破坏，外耳道口有无狭窄等等，在手术前做好各种应对措施，在手术中彻底切除病灶，同时避免发生并发症。②乳突根治术后复发需再次手术的适应证和手术时机，如术后患者仍有反复流脓，经术腔换药清理和抗炎治疗1～3个月如流脓仍无明显改善，应复查CT片，积极明确病因，超过6个月应考虑是否再次行手术[5]。
[1] 袁 伟,孙建军,李厚恩,等.中耳乳突根治术后不干耳的原因分析[J].第二军医大学学报,2002,23(1):6.
[2] Brackman DE,Shelton C,Arriaga MA.Otologic surgery[M].Philadelphia:WB Saundcrs,2001:358.
[3] 铁木尔·阿布列孜,曾 进,马芙蓉,等.乳突根治术后不干耳的临床研究[J].中华耳科学杂志,2010,8(3):248.
[4] 倪道风.乳突根治术后不干耳原因分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(1):3.
[5] 李永奇,张官萍,工树芳,等.乳突再根治术12例临床分析[J].广东医学,2001, 22(10):952.
