曹广科，赵玉良，李之海，时迎俊，祝 旺，杨 格（江苏省徐州市第一人民医院重症医学科，江苏 徐州 221000）
急性肾功能衰竭合并多脏器功能障碍综合征（MODS）文献报道其死亡率达85%以上[1]。MODS肾功能不全时患者普遍存在血液动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷问题，对这类患者除需要清除体内代谢产物外，更重要的是保持体内体容量态的稳定[2]。因此容量状态的评估对进行床边血液净化治疗的MODS患者尤为重要。应用床边超声测量CBP前后下腔静脉直径变化，与患者脑钠肽的变化以及24 h实际出量对比，观察其对患者容量状态的评估作用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年1月～2013年1月我院ICU中行连续性血液净化治疗的MODS患者32例，血液净化治疗前均已经行有创呼吸机支持治疗，MODS的诊断标准参照1995年全国危重急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[3]。男18例，女14例；年龄35～86岁，平均（54.3±18.7）岁；APACHE Ⅱ评分22～45分，平均（31.06±8.65）分。本研究符合医学伦理学标准，经我院道德伦理委员会批准，所有治疗、检测均获得患者或家属知情同意。
1.2 研究方法：①床边血液净化治疗，32例患者均采用Seldinger技术经颈内静脉或者股静脉留置单针双腔管建立体外循环，使用瑞典金宝公司的Prismaflex床旁连续血滤系统及配套的管道滤器：M100型管路 （AN69膜，面积1.2 m2），应用CVVHDF模式，置换液采用南京军区总医院改良Port配方，其中前、后稀释及血液透析流量均为800 ml/h，血流速度150～200 ml/min，超滤量初始值设为8 ml/（kg·h），CBP进行期间应用普通肝素抗凝，测活化凝血活酶的时间（APTT），调整肝素用量，使APTT保持正常值在1.5～2.5倍。②血浆BNP水平检测，检测32例患者CBP治疗前后血浆BNP水平，并计算CBP治疗前后血浆BNP差值ΔBNP。③超声测定下腔静脉直径（Inferior Vena Cava Diameter，IVCD）方法，患者仰卧位，应用TOSHI BASSA-240超声诊断仪，凸型探头，3.5 MHz，在二维超声形式下，探头在剑突下纵切扫描，可显示下腔静脉及其在右房的入口，取下腔静脉与肝静脉会合远端l～2 cm处为测量点，测量时将光标垂直于下腔静脉长轴，在呼吸机吸气末测量下腔静脉内径，连续测3次取平均值，计算CBP治疗前后下腔静脉直径差值（ΔIVCD）。见图1。④计算CBP治疗后24 h每千克体重实际出量。
1.3 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
图1 床边B超测量下腔静脉直径（IVCD）
2 结果
32例MODS患者CBP治疗后较治疗前血浆BNP显着下降（156.8±72.5）比（354.2±148）pg/ml（P＜0.05）；CBP治疗后较治疗前下腔静脉直径明显减小（1.45±0.56）比（1.98±0.67）cm（P＜0.05）；24 h实际出量为（38.5±11.3）ml/kg；ΔIVCD与实际出量呈正相关，r=0.71，P＜0.05，ΔBNP与实际出量呈正相关，r=0.68，P＜0.05，ΔIVCD与ΔBNP呈正相关，r=0.72，P＜0.05。
3 讨论
目前评估容量状态的方法很多，传统的方法如中心静脉压（CVP）和肺动脉闭塞压力（PAOP）评估前负荷是不敏感的，不能准确评估患者的容量状态[4]。
下腔静脉没有瓣膜并且容易扩张，是一个具有高度顺应性的血管，其直径（IVCD）随血容量改变而变化，与右心房压和血容量具有良好的相关性，进而反映体液容量状态，Barbier C等在23例感染性休克患者的前瞻性研究中表明，下腔静脉直径（IVCD）的变异度超过18%与患者的容量负荷有高度的相关性[5]。Feissel M等研究表明下腔静脉直径随着呼吸的变异可以指导液体复苏治疗[6]。超声测量下腔静脉直径方便快捷，在血液透析患者干体重判断中得到较好的应用[7-8]。
此次研究的患者均已经行气管插管，呼吸机支持治疗，在呼吸机治疗的同时，患者的下腔静脉直径的变化不仅受容量状态变化的影响，还受到呼吸机支持的容量、压力支持、PEEP变化的影响。正压吸气时胸膜腔压力升高，使右心房及下腔静脉内压升高，但是腹内压的升高不明显，IVCD在吸气时较呼气时大，即有吸气时的扩张[9]。患者IVCD在呼气期较吸气期所受影响相对较小，故为排除呼吸机压力支持对患者下腔静脉内径变化的影响，采集患者呼气末时患者的下腔静脉内径作为前后对比的指标。
B型脑钠肽作为心功能不全的诊断指标已经在临床得到广泛应用，研究证实B型脑钠肽在终末期肾脏疾病患者明显升高，而在透析治疗之后脑钠肽水平明显下降，血浆B型脑钠肽水平的变化与患者心功能的变化及容量负荷有关[10]。
本研究结果显示，连续血液净化治疗后患者下腔静脉直径减小，脑钠肽水平明显下降，说明CBP能够减轻患者的容量负荷；24 h实际出量是患者容量负荷减轻的最直接体现，ΔBNP反应的是患者心房、心室壁所受压力负荷减轻的结果，而ΔIVCD与ΔBNP正相关，ΔIVCD与24 h实际出量正相关，因此ΔIVCD能够评估CBP治疗前后患者的容量状态。
床边超声下腔静脉直径测量无创、简单、准确、可重复测量，对持续血液净化治疗容量状态评估具有一定的临床应用价值。
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