翟艳红，任亚娟，邢雪姣（河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454000）
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%[1]。腹腔镜手术日渐成为异位妊娠的主要治疗手段。腹腔镜手术治疗有保守手术和根治手术。目前异位妊娠诊断技术不断提高，使大部分病例在未破裂前即可得到明确诊断，从而为采取腹腔镜保守性手术、保留年轻女性生育功能创造了有利条件。传统的腹腔镜保守手术多采用开窗取胚术。受人工负压的启发，采用了腹腔镜下吸胚术，取得了良好效果。现将两种术式的对比情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2008年8月～2013年8月105例输卵管异位妊娠患者的临床资料，符合异位妊娠诊断标准（参照第七版妇产学）、腹腔镜探查为输卵管妊娠未破裂型，均采用腹腔镜保守性手术治疗，共施术105例，其中采用吸胚术者38例，开窗取胚术者67例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 吸胚术：气管插管全身麻醉，取脐轮上缘做10 mm切口，建立人工气腹，腹腔镜压力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），经该孔置入Trocar及腹腔镜镜头探查子宫、双侧附件及腹腔内出血情况，之后分别于麦氏点及左下腹部相当于麦氏点位置分别置入5 mm及10 mm Trocar，置入分离钳及吸引冲洗系统，内出血较多者，先行清理腹腔内出血，有盆腔粘连者，分离粘连。而后以分离钳提起患侧输卵管，吸引器（直径3.3 mm）由输卵管伞端进入输卵管腔到达胚胎着床部位，先行吸出胚胎组织，胚胎小者直接吸引器吸出，在负压引流瓶中收集标本，胚胎大者，堵于吸引器管内，以分离钳在吸引器管口取出，再次吸出剩余部分，之后反复以生理盐水冲洗清理输卵管腔数次，观察输卵管开口无明显活动性出血，冲洗清理盆腹腔积血，再次检查患者输卵管无明显活动性出血后，拔除Trocar，以丝线分别缝合脐部及下腹部切口。术后6 h拔除尿管，12 h恢复饮食及下床活动。
表2 两组术中及术后情况
1.2.2 开窗取胚术：麻醉方式及穿刺口选择同吸胚术。固定输卵管，于输卵管包块直径最大处沿输卵管走行方向纵形切开，将胚胎取出，并反复冲洗洗净残留积血。置标本袋，取出标本。4-0可吸收线间断缝合输卵管。检查有无活动性出血，充分止血后，反复冲洗清理盆腹腔积血，再次检查患者输卵管无明显活动性出血。余同吸胚术。
1.3 术后随访：分别于术后第1天、第4天、第7天及以后每周复查血β-HCG直至转阴；月经恢复后行输卵管通液术；追踪1年，了解妊娠情况。
2 结果
105 例均顺利完成手术，手术病例均证实为输卵管妊娠，两组抗生素使用时间为术后24 h；体温波动于36.5～37.8℃；切口愈合均为Ⅰ级，住院时间3～7 d，选择术后第1天、第3天、第7天、第14天、第21天、第28天监测β-HCG下降满意，术后监测β-HCG均恢复正常。两组对比结果见表2。68例开窗取胚术中有生育要求、要求保留生育功能者共59例，术后行通液术及妊娠例数计算时为59例。
3 讨论
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，有手术治疗、药物治疗和期待治疗。随着腹腔镜手术的发展，目前腹腔手术已成为异位妊娠手术治疗的主要方式，具有创伤小、风险低、术中出血少、手术时间短、抗生素应用时间短、住院时间短等优点，且对有生育要求的患者有较高的受孕率，患者痛苦轻，是首选的治疗方法[2-4]。近些年来，异位妊娠的发病人群有年轻化趋势，对于未婚未育的年轻女性生育能力的保护显得尤为重要。
3.1 腹腔镜下开窗取胚术：腹腔镜下开窗取胚术较经腹保守手术而言，具有术中出血少、术后恢复时间短、术后盆腔及输卵管粘连轻、术后宫内妊娠率高等特点，对于生育功能的保护起到了重要作用，术后宫内妊娠率约为70.1%[5]。本研究术后宫内妊娠率低于国内其他相关调查，可能与术后随访之间短有关。
3.2 腹腔镜下吸胚术：腹腔镜下开窗取胚术较经腹手术而言，很大程度上保护了生育功能，但破坏了输卵管的完整性，患者术后不孕或再次异位妊娠的风险增大。而我们受人工流产负压的启发，选用吸胚术，应用于输卵管妊娠未破裂型、要求保留生育能力的患者，效果良好。
3.2.1 手术病例的选择：两组间年龄、孕次、产次、停经时间、血β-HCG水平、腹腔出血量差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间附件区包块大小差异有统计学意义（P＜0.05），说明了吸胚术的适应证更为严格，适用于附件区包块较小病例。附件区包块多为不均质，多有胚胎及积血组成，两组停经时间差异无统计学意义（P＞0.05），说明了胚胎大小相近，包块的大小差异显着说明了包块内积血量有差异。吸胚术采用直径3.3 mm的吸引器，由输卵管伞端进入输卵管腔到达胚胎着床部位，吸出胚胎组织，对于输卵管内大量积血，与输卵管内壁粘连严重者，吸胚术有一定的局限性。吸胚术为探索性术后方式，手术的安全性较为重要，我院尚未进行附件区较大包块的异位妊娠的吸胚术治疗。
3.2.2 手术优点：与开窗取胚术相比，住院时间、血β-HCG转阴时间差异无统计学意义（P＞0.05），缩短了手术时间、减少了术中出血量、术后输卵管畅通度好（P＜0.05）。由于时间限制，术后随访1年，宫内妊娠率达到了39.5%。尚未发现持续性异位妊娠，可能与选择病例数目有限有关。说明了腹腔镜下吸胚术的优越性、可行性及安全性。
随着腹腔镜技术的日益成熟和手术器械的不断改进，输卵管妊娠腹腔镜手术治疗的优越性越来越明显。保守手术的方式也在不断改进，由传统的开创取胚术到所采用的吸胚术，吸胚术作为一种新型的手术方式，应用于异位妊娠未破裂型是可行的，且安全有效。但由于病例数目有限，仍需大量临床实践来证明其严格的适应条件及长期的预后。
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:105.
[2] 赵海燕,蔡叶萍,李 洁.近30年异位妊娠发病相关因素的变迁分析[J].中国医学创新,2013,25(1):113.
[3] 符 伟.腹腔镜下与开腹取胚术治疗250例输卵管妊娠的疗效比较[J].四川医学,2012,21(1):71.
[4] 魏丽丽.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效对比[J].中国性科学,2012,28(1):6.
[5] 黄启涛,李 银,陈夏珠,等.腹腔镜下保守手术及根治手术治疗输卵管妊娠生育结局的Meta分析[J].实用妇产科杂志,2013,10(5):757.
