张 静（天津医院口腔科，天津 300211）
下牙槽神经损伤临床较为常见，可因外伤损伤，肿瘤侵蚀，卡压等各种情况造成，如下颌骨骨折，颌骨恶性肿瘤，种植牙损伤，其中低位阻生智齿拔除是造成下牙槽神经损伤的主要原因，临床表现为拔牙术后患者一侧下唇麻木，下前牙至颏区有轻微胀痛、烧灼感等。2008年4月～2012年10月，门诊选择40例患者均为低位完全埋伏阻生智齿。经X线曲面断层检查显示阻生智齿根尖与下颌神经管关系密切或重叠，后经CT明确证实阻生智齿根尖突入下牙槽神经管内，拔除智齿有极大可能损伤下牙槽神经。本文B组患者通过采用微创拔牙技术，术中在拔牙窝深面及下颌神经管显露处覆盖胶原蛋白海绵后，再于拔牙窝内填塞胶原蛋白海绵及DTM材料，创造骨组织优势生长环境，促进了下颌神经管骨壁缺损的骨质愈合，减轻了术后出血及肿胀，加速了拔牙窝创口的愈合时间，术后定期随访，患者麻木程度减轻，受损伤的下牙槽神经恢复时间缩短，达到临床治愈的预期效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料：门诊选择40例患者，年龄20～52岁，均为下颌低位完全埋伏阻生智齿，术前经曲面断层检查显示根尖影像与下牙槽神经管重叠，关系密切，经CT证实阻生智齿根尖卡压下牙槽神经管，下颌神经管壁有缺损。智齿拔除术后，按照对拔牙后创口处理方式不同分为两组，每组20例患者。A组：微创拔除阻生智齿直接拉拢缝合拔牙创。B组：微创拔除阻生智齿配合胶原蛋白海绵并植入DTM。
1.2 治疗方法：微创拔牙均由同一医师操作，拔牙手术时间均在20 min以内，根据X线片或CT检查定位，确定均为埋伏阻生智齿，且智齿根尖卡压下牙槽神经管，了解其位置及牙根形态，通过阻力分析采用微创拔牙技术拔除，避免损伤拔牙窝深面的下颌神经管，术中动作轻柔，使牙齿能够无阻力脱出，避免使用骨凿进行锤击凿骨分冠，防止对下牙槽神经造成更大的损伤，术后观察有无活跃性出血，轻刮拔牙窝[1]。术后A组：直接拉拢牙龈缝合，关闭拔牙创口。B组：采用胶原蛋白海绵覆盖拔牙窝深面及下颌神经管显露处，应用胶原蛋白海绵时要注意吸净拔牙窝内的血液及分泌物，保持镊子、纱布、手套的干燥。在创面活动性出血处理后迅速填塞胶原蛋白海绵。再将DTM植入骨缺损处其表面覆盖医用胶原蛋白海绵填塞拔牙窝，严密缝合关闭创口，避免DTM颗粒外溢流失，局部加压[2]。应用DTM要注意在使用前需按无菌要求开启，待白色基质颗粒沉于瓶底，去除瓶内液体，而后用0.9%无菌生理盐水清洗3遍，1 min/次，A组、B组患者术后均给予抗菌素消炎3 d，必要时给予促神经恢复药。
2 结果
2.1 A组患者：术后拔牙窝无活跃性出血，肿胀反应多在5～7 d消失，术后1个月拍摄全颌曲面断层，见图1～3，X线显示拔牙窝暗影明显与周围正常骨分界清晰，本组20例患者拔牙术后均出现不同程度的下唇麻木症状，下前牙至颏区有轻微刺痛感觉；其中12例患者拔牙术后2～3个月下唇麻木范围逐渐缩小，下前牙刺痛感消失，3～6个月下唇麻木完全消失；6例患者术后观察6个月～1年下唇麻木基本消失；2例患者术后观察2～3年仍有轻微的下唇麻木症状，至今未治愈。
图1 术前可见下颌阻生智齿与下颌神经管重叠关系密切
图2 术前CT显示下颌阻生智齿与下颌神经管壁关系密切，管壁有缺损
图3 下颌阻生智齿拔除后1个月，拔牙窝骨密度低于正常骨质，边界清晰
2.2 B组患者：术后拔牙窝出血少、肿胀反应轻，术后1个月拍摄全颌全面断层片，见图4～6，X线片显示植骨区DTM颗粒大部分吸收，并有新骨形成，骨密度已经与正常骨密度基本接近，20例患者拔牙术后均出现不同程度的下唇麻木症状，其中18例患者拔牙术后2～3周内下唇麻木范围逐渐缩小，1个月后下唇麻木完全消失；2例患者术后随访3～6个月下唇麻木完全消失。
图4 术前可见下颌阻生智齿与下颌神经管重叠关系密切
图5 术前CT显示下颌阻生智齿与下颌神经管壁关系密切，管壁有缺损
图6 下颌阻生智齿拔除后一个月，拔牙窝处骨密度正与周围正常骨接近
3 讨论
下牙槽神经损伤可因下颌骨骨折、颌骨恶性肿瘤、种植牙损伤等多种原因造成。在临床上，下牙槽神经损伤90%是拔下颌阻生齿引起的[3]。国外报道的发生率为1.3%～5.3%，据原北京医科大学口腔医院统计为0.5%，这与下颌阻生智齿的牙根在下颌骨中的位置密切相关，曲面断层显示牙根与神经管重叠时，损伤机率大，当CT证实根尖已突入神经管壁时拔除下颌阻生智齿，在牙齿脱出的过程中，极易造成下牙槽神经管壁的损伤及缺损，造成下牙槽神经的损伤外露，应尽量减轻拔术中的机械性损伤。神经管壁的损伤会造成局部出血较多，导致局部肿胀反应加重，炎性渗出及组织水肿进一步刺激下牙槽神经，延长拔牙术后神经恢复的时间。
因为下颌阻生智齿根尖已经与下颌神经管相通，即使微创拔牙，还是会暴露缺损的下颌神经管壁，造成出血甚至伤及神经，较大的拔牙空腔不利于神经损伤的恢复，因而采用引导骨再生技术。引导骨再生技术成功的关键因素是采取胶原蛋白海绵和骨移植材料（DTM），①胶原蛋白海绵具有良好的生物相容性，在体内留置期间不引起机体的排斥反应和炎性反应，无毒性，致热性和免疫原性，稳定性好，不易与组织发生反应，易于覆盖骨缺损区并贴合于邻近的骨表面，能够创造并维持空间，引导骨向内生长和沉积，而且在组织成熟前不会吸收，吸收过程也不引起炎性反应，不会抑制骨形成和加速骨吸收，因胶原蛋白海绵能够粘附在深部骨缺损区，既解决了下颌神经管缺损处的出血问题又保证了DTM的再生空间环境，同时又防止了因微动造成的血管化[4-5]。②正常人骨是一种类似海绵的广泛交织的孔隙系统，DTM由于其独特的多孔贯通、高孔隙结构有利于成骨细胞的迁移和血管的长入，这种结构增强了宿主骨向植入材料内部的穿通能力，这种比人体骨大得多的内表面积允许成骨细胞和间充质细胞与DTM有充分的接触，易于新骨沉积，在骨缺损区植入DTM，材料持续释放能够诱导骨组织生长的物质-BMP（骨形态发生蛋白），诱导未分化细胞—间充质细胞趋聚、增殖，分化成为软骨细胞及骨细胞，为新骨的生成提供了支架，材料随新骨的不断长入而被逐渐吸收，并能够被新骨置换，新骨的形成可以快速封闭下颌神经管壁的缺损，封闭外露的下牙槽神经，隔绝外界的刺激。
术后A组患者X线全颌曲面断层显示拔牙窝暗影与周围骨界限清晰，术后B组患者X线曲面断层显示植骨区DTM颗粒大部分吸收，并有新骨形成，骨密度与正常骨密度基本接近，DTM颗粒内部的孔隙中有新骨长入，逐渐被新生骨取代，髓腔减少，DTM与新生成的骨融合在一起，引导骨再生的骨形成和改建的组织学过程与骨移植相似。开始也是形成富含血管的编织骨，并逐渐被同心圆排列的板层骨取代，在过渡期间常常以混合骨的形式存在。
采用胶原蛋白海绵及DTM填充拔牙窝，创造骨组织优势生长环境，对快速成骨，减少创口出血，降低肿胀反应，效果显着，是下牙槽神经损伤恢复的重要保障，对缩短受损神经的恢复时间，使患者下唇麻木程度减轻疗效明显，对术后仍有麻木感的患者可配以促进神经恢复的鼠神经生长因子，有积极治疗的作用，方法简便，易于操作，适合临床。
[1] 贾世俊.增隙式去骨法拔除下颌阻生智齿[J].临床口腔医学杂志,2007,23(7):445.
[2] 张晋伟,孙淑平,韩荣红.脱钙人牙基质材料在埋伏牙拔牙创中的应用[J].口腔颌面外科杂志,2012,22(2):102.
[3] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:92.
[4] 倪 艳,孟 晶,唐雄飞.胶原蛋白海绵预防下颌第三磨牙拔除术后并发症的临床研究[J].中国老年保健医学杂志,2011,9(5):15.
[5] 宿玉成.现代口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2004:207.
