王佳帝，张晓敏
（南通大学附属医院麻醉手术科，江苏 南通 226001）
股骨颈骨折为常见的骨折类型，多因车祸、撞击所致，可引起关节软骨、韧带或半月板损伤。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的常用方法，多被用于老年患者，术后关节功能恢复效果较为理想，但易受麻醉效果影响，可引起局部脑组织损伤，破坏机体脑氧代谢，从而出现术后谵妄、认知功能障碍等常见的并发症，延长患者住院时间，影响患者患肢的早期康复训练[1]。超声引导下神经阻滞是一种较为新型的麻醉方法，具有阻滞点准确、麻醉药物用量少的优点，但具体的阻滞部位不同，其麻醉效果亦有不同[2]。目前超声引导下股神经阻滞与髂筋膜间隙阻滞均已应用于全髋关节置换术治疗的股骨颈骨折患者中，其中传统体表解剖定位的股神经由于操作简单，理论上一次穿刺即可同时阻滞股外侧皮神经、股神经及闭孔神经，常被用于治疗膝部术后疼痛；而近年来，髂筋膜间隙阻滞便携超声逐渐被运用于临床，相关研究提出，其穿刺点远离神经、血管，理论上更为安全[3]。鉴于此，本研究通过对比超声引导下股神经阻滞与髂筋膜间隙阻滞对行全髋关节置换术股骨颈骨折患者的麻醉效果，并探讨其对患者疼痛与认知功能的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析南通大学附属医院2019年3月至2021年3月收治的60例股骨颈骨折患者的临床资料，根据不同的阻滞方式将其分成A组（28例）和B组（32例）。A组患者中男性15例，女性13例；年龄60～75岁，平均（68.41±6.47）岁；发病至入院时间1～9 d，平均（3.08±0.12） d。B组患者中男性17例，女性15例；年龄60～75岁，平均（68.48±6.15）岁；发病至入院时间1～8 d，平均（3.12±0.14） d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[4]中的相关诊断标准者；美国麻醉医师协会（ASA）评分[5]Ⅰ ～ Ⅱ级者；均为单侧患病者；均行全髋关节置换术治疗者；无超声引导神经阻滞禁忌证者。排除标准：有酒精或药物依赖者；患有脑卒中或其他影响认知功能疾病者；穿刺部位感染者；有凝血功能障碍或长期使用抗凝剂者。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准。
1.2 麻醉方法两组患者均接受全髋关节置换术治疗，手术和麻醉操作由同一手术团队完成。A组患者接受超声引导下股神经阻滞，入室后患者取仰卧位行超声引导下股神经阻滞，选择患者腹股沟韧带下方2 cm处水平放置超声探头，其长轴与大腿纵轴垂直，清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉 - 股动脉和股神经的声像，采用平面内技术由大腿外侧皮肤进针，采用20G静脉注射套管针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回吸无血后注入少量0.9%氯化钠溶液，观察扩散情况，然后注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注册证号H20140766，规格：10 mL∶20 mg）20 mL。待神经阻滞完全起效后面罩给氧并建立静脉通道，输入乳酸钠林格注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H20067464，规格：500 mL/袋）300～500 mL，以0.3 mg/kg体质量依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg）、0.2 mg/kg体质量注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20171002，规格：5 mg/支）、0.5 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20205068，规格：2 mL∶10 μg）、0.04 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg）麻醉诱导后，进行气管插管，以0.05 mg/(kg·min)丙泊酚乳状注射液（Fresenius Kabi Austria Gmbh，注册证号J20171057，规格：50 mL∶1 g）、0.15 μg/(kg·min)注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）进行麻醉维持，持续泵注至术毕，维持患者生命体征平稳。B组患者接受超声引导下髂筋膜间隙阻滞。入室后患者取仰卧位行超声引导下髂筋膜间隙阻滞，将超声探头沿腹股沟褶皱处放置，选择患者髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3交界处向尾端旁开1～2 cm进针，采用平面内技术，使用20G穿刺针，当针尖穿过髂筋膜后回吸无血并注入少量0.9%氯化钠溶液，观察扩散情况，然后给予0.375%罗哌卡因20 mL，待神经阻滞完全起效后采用与A组同样的方法进行全麻诱导与维持。
1.3 观察指标①血流动力学。分别于麻醉诱导后5 min（T1）和麻醉苏醒时（T2）采用心电监护仪监测两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）水平。②阻滞时间。统计两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞完善时间。③视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]。分别于术前及术后12、24 h采用VAS评分评定两组患者疼痛情况，分值范围0～10分，分值越高，痛感越强。④患肢制动关节屈曲角度。分别于术后1、2、3 d测量两组患者患肢制动关节屈曲角度。⑤认知功能。分别于术前与术后1、7 d使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）[7]进行评定，指标包括定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力和计算力（5分）、回忆力（3分）、语言能力（9分），最高30分，27～30分认知功能正常；＜27分为认知功能障碍。
1.4 统计学方法使用SPSS 21.00统计软件分析数据，计量资料以(±s )表示，两组间比较采用t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学与T1时比较，T2时两组患者SBP、DBP、HR均显着升高，但两组患者各时间点SBP、DBP、HR水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者血流动力学比较( ±s )
表1 两组患者血流动力学比较( ±s )
注：与T1比，*P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。
组别 例数 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 组 28 114.58±3.58 134.71±8.74* 65.58±2.01 79.81±4.65* 70.87±2.65 90.91±3.51*B 组 32 114.74±3.51 134.59±8.71* 65.84±2.06 79.62±4.26* 70.84±2.61 90.47±3.59*t值 0.175 0.053 0.493 0.165 0.044 0.479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.2 阻滞时间两组患者感觉阻滞起效、完善时间与运动阻滞起效、完善时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
表2 两组患者阻滞时间比较( ±s , min)
表2 两组患者阻滞时间比较( ±s , min)
运动阻滞起效时间组别 例数 感觉阻滞起效时间感觉阻滞完善时间运动阻滞完善时间A 组 28 2.06±0.21 7.51±2.14 3.82±1.05 12.07±2.08 B 组 32 2.04±0.24 7.40±2.13 3.77±1.07 12.05±2.02 t值 0.341 0.199 0.182 0.038 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.3 VAS评分与术前比，术后12～24 h两组患者VAS评分均呈下降趋势，且B组显着低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者VAS评分比较( ±s , 分)
表3 两组患者VAS评分比较( ±s , 分)
注：与术前比，#P＜0.05；与术后12 h比，△P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。
组别 例数 术前 术后12 h 术后24 h A 组 28 6.59±0.23 5.58±1.02# 4.01±0.77#△B 组 32 6.51±0.21 4.69±1.06# 2.09±0.71#△t值 1.408 3.302 10.046 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.4 关节屈曲角度与术后1 d比，术后2～3 d两组患者关节屈曲角度均呈逐渐升高趋势，且术后1～3 d B组显着高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
表4 两组患者关节屈曲角度比较 ( ±s , °)
表4 两组患者关节屈曲角度比较 ( ±s , °)
注：与术后1 d比，▲P＜0.05；与术后2 d比，□P＜0.05。
组别 例数 术后1 d 术后2 d 术后3 d A组 28 64.08±3.06 71.17±2.51▲ 82.98±3.06▲□B 组 32 68.39±3.04 78.28±2.57▲ 88.69±3.01▲□t值 5.462 10.808 7.274 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.5 认知功能 与术前比，术后1、7 d两组患者认知功能评分均呈先下降后升高趋势，但B组患者显着高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。
表5 两组患者认知功能比较( ±s , 分)
表5 两组患者认知功能比较( ±s , 分)
注：与术前比，#P＜0.05；与术后1 d比，▲P＜0.05。
组别 例数 术前 术后1 d 术后7 d A 组 28 29.57±0.24 23.38±1.34#27.07±1.18#▲B 组 32 29.51±0.22 25.71±1.32#28.98±1.14#▲t值 1.010 6.773 6.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
3 讨论
全髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折的常见方法，但手术毕竟为创伤性操作，且股骨颈骨折多为老年患者，由于其体质与合并基础疾病的因素，外加手术疼痛刺激可导致其机体血流动力学的异常波动，加大手术风险，因此，手术时需严格选取麻醉方案[8]。传统麻醉方式主要是椎管内麻醉，虽然其可有效起到镇痛效果，但可阻滞交感神经，对血流动力学影响大，同时围术期内的抗凝措施易导致其手术过程中发生出血现象，限制了其应用范围[9]。
超声引导下股神经阻滞中平面进针法能较好地保护股神经，在超声引导辅助下，临床医师可清楚地识别穿刺针、导管的位置及穿刺处周围组织的解剖结构、局麻药注入后扩散情况等；但可能会出现置管困难、不能持续阻滞等问题，影响麻醉效果等[10-11]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞因具有阻滞面广、容易控制阻滞效果等优点，可以将麻醉药物直接注射到神经干丛，暂时阻断神经的传导功能且该技术操作简单，解剖位置容易确定，有利于提升股外侧皮神经、闭孔神经阻滞情况；同时，也能保证股神经的阻滞成功率，安全、可靠[12-13]。本研究结果中，两组患者各时间点SBP、DBP、HR水平及感觉阻滞起效、完善时间与运动阻滞起效、完善时间比较，差异均无统计学意义，提示股神经阻滞与髂筋膜间隙阻滞均可在不影响机体血流动力学的情况下，有效达到阻滞效果，疗效一致。
研究表明，疼痛处理的关键区域前扣带回皮层被认为是认知功能和运动过程的执行控制区域，因此疼痛与术后认知功能关系密切[14]。术后12～24 h B组患者VAS评分均显着低于A组，且术后1～3 d B组患者关节屈曲角度及术后1、7 d认知功能评分均显着高于A组，则表明相较于超声引导下股神经阻滞，采用超声引导下髂筋膜间隙阻滞镇痛效果更好，能够减轻对认知功能的损害，从而利于全膝关节置换术术后患者尽早行康复锻炼，改善其关节屈曲角度。这可能是由于，髂筋膜间隙分布在髂腰肌和髂筋膜间，而股神经、股外侧皮神经及闭孔神经位于其下方，于其后注射麻醉药物可经髂筋膜间隙扩散，对股神经、股外侧皮神经、闭孔神经均能发挥阻滞作用，从而加强了镇痛效果，保护了中枢神经功能，进而减轻麻醉中的应激反应对认知功能的损害，利于术后早期进行康复训练，改善关节功能[15]。
综上，超声引导下髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞均可起到快速阻滞的效果，且对全膝关节置换术患者术中血流动力学影响较小，但相较于股神经阻滞，髂筋膜间隙阻滞镇痛效果更好，能够减轻对患者认知功能的损害，有利于术后尽早行康复锻炼，改善患者关节屈曲角度。但本研究样本量小，且尚缺乏两种阻滞方式对感觉、运动神经阻滞有效率的观察，仍需临床进一步深入探究。
