景正军，孙圣梅
（公安县人民医院甲乳外科，湖北 荆州 434300）
乳腺癌是女性癌症中最常见的一种恶性肿瘤，指乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控，疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状，晚期可因癌细胞发生远处转移，出现多器官病变，直接威胁患者的生命。目前临床治疗乳腺癌应用最为广泛的术式为改良根治手术，该手术对切除患者肿瘤组织，阻断肿瘤细胞转移具有良好的治疗效果，但对于年轻女性来说，不仅要面对巨大手术创伤，还要面对因乳房的缺失而产生的心理压力[1‐2]。保乳术是在尽量保留乳头、乳晕的基础上完全切除肿瘤病灶，患者乳房形体改变小，恢复快，避免了患者心理创伤，降低对患者术后生活质量的影响[3]。因此，本研究旨在分析保乳术与改良根治术治疗对早期乳腺癌患者创伤后应激障碍与生命质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2020年11月于公安县人民医院进行保乳术治疗的46例早期乳腺癌患者的临床资料，将其纳入保乳术组，同时回顾性分析同期采用改良根治术治疗的46例早期乳腺癌患者的临床资料，将其纳入改良根治术组。保乳术组患者年龄23～69岁，平均（38.54±6.91）岁；TNM分期[4]：Ⅰ期24例，Ⅱ期22例；浸润性导管癌24例，导管内癌5例，乳头状癌17例。改良根治术组患者年龄23～71岁，平均（37.57±9.27）岁；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期21例；浸润性导管癌26例，导管内癌6例，乳头状癌14例。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）》[5]中的相关诊断标准者，且经临床病理学确诊为乳腺癌者；临床资料完整者；TNM分期Ⅰ ～ Ⅱ期者；未发生转移者；初次进行手术治疗者；两侧乳房发育正常者等。排除标准：合并自身免疫性疾病者；有精神病或精神障碍者；合并严重感染性疾病者；伴有胸肌粘连、乳头溢液者等。本研究已经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法 改良根治术组患者接受乳腺癌改良根治术治疗，术中患者取仰卧位，静脉复合吸入麻醉后，患侧上肢外展90°固定，根据肿瘤位置与乳房的大小、形态，距肿瘤边缘3 cm外作横月牙形切口，使用电刀游离切开皮肤，由下往上分离乳腺和深面的胸大肌筋膜，直到胸大肌外缘，切除肿瘤组织，解剖锁骨下血管，再于腋窝处作切口，行淋巴结清扫后，放入引流管，缝合皮肤后局部加压包扎。保乳术组患者接受保乳术治疗，以病灶为中心，根据肿瘤位置不同选择放射状、横行或弧形切口，将距肿瘤1 cm处的肿瘤基底与正常组织切除，将切下来的组织进行快速冷冻病理检查，在肿物切缘的内、外、上、下与基底位置分别标记，等待检测结果，当切缘处诊断阳性，需扩大肿块周围切除范围并送至病理检查，直至检测结果为阴性，然后对腋静脉、胸小肌深面、背阔肌前缘的范围行淋巴结清扫，在切口处置入引流管，缝合、加压包扎。两组患者术后均采取放化疗、抗炎、营养支持等治疗，均随访至术后1年。
1.3 观察指标 ①观察并比较两组患者手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间）。②癌胚抗原（CEA）、P 选择素（P‐selectin）、可溶性 E‐钙黏蛋白（SE‐cad）水平。于术前与术后1周采集两组患者空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min的转速，离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平。③创伤后应激障碍。术后1周通过创伤后应激障碍筛查量表（PCL‐C）[6]评价两组患者创伤后应激障碍，该量表包括重新体验（5～25分）、麻木回避（7～35分）、警觉性提高（5～25分）3个维度，得分越高患者创伤后应激障碍越严重。④生命质量。术后3个月与术后1年采用生命质量测定量表（FACT‐B）[7]评价两组患者生活质量，该量表包括生理状况、社会/家庭状况、功能状况（均0～28分）、情感状况（0～24分）、附加关注情况（0～36分）4个维度，得分越高患者生命质量越好。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，其中计量资料（手术相关指标、血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平及 PCL‐C、FACT‐B 评分）采用 (±s)表示，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标 保乳术组患者手术与住院时间均显着短于改良根治术组，术中出血量、术后引流量均显着少于改良根治术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者手术相关指标比较(±s)
表1 两组患者手术相关指标比较(±s)
组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后引流量(mL) 住院时间(d)改良根治术组 46 213.91±16.53 430.45±36.13 351.43±24.50 16.07±2.61保乳术组 46 173.85±11.56 255.47±23.11 219.42±27.45 13.85±2.54 t值 13.470 27.671 24.334 4.134 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 血清CEA、P-selectin、SE-cad水平 术后1周两组患者血清 CEA、P‐selectin、SE‐cad 水平均显着低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但组间经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
表2 两组患者血清CEA、P-selectin、SE-cad水平比较(±s)
表2 两组患者血清CEA、P-selectin、SE-cad水平比较(±s)
注：与术前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；P‐selectin：P选择素；SE‐cad：可溶性E‐钙黏蛋白。
组别 例数 CEA(μg/L) P‐selectin(mg/L) SE‐cad(ng/mL)术前 术后1周 术前 术后1周 术前 术后1周改良根治术组 46 10.22±3.39 4.24±1.23* 94.39±1.23 19.86±3.54* 8.07±1.28 4.12±1.13*保乳术组 46 10.80±2.48 4.43±1.50* 94.18±1.24 20.10±3.63* 8.04±1.14 4.42±1.19*t值 0.937 0.664 0.815 0.321 0.119 1.240 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.3 PCL-C评分 术后1周保乳术组患者PCL‐C各项评分均显着低于改良根治术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。
表3 两组患者PCL-C评分比较(±s, 分)
表3 两组患者PCL-C评分比较(±s, 分)
注：PCL‐C：创伤后应激障碍筛查量表。
组别 例数 重新体验 麻木回避 警觉性提高改良根治术组 46 13.59±1.55 14.01±1.25 12.27±1.58保乳术组 46 10.32±1.29 11.75±1.21 9.61±1.33 t值 10.998 8.811 8.735 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.4 FACT-B评分 与术后3个月比，术后1年两组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及附加关注得分均显着升高，且术后3个月、术后1年保乳术组显着高于改良根治术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。
表4 两组患者FACT-B评分比较(±s, 分)
表4 两组患者FACT-B评分比较(±s, 分)
注：与术后3个月比，#P＜0.05。FACT‐B：生命质量测定量表。
组别 例数 生理状况 社会/家庭状况 情感状况术后3个月 术后1年 术后3个月 术后1年 术后3个月 术后1年改良根治术组 46 16.83±3.81 21.16±2.54# 14.56±3.58 17.77±2.61# 15.16±2.89 17.39±1.73#保乳术组 46 18.72±4.89 24.45±1.67# 17.11±3.94 22.74±2.87# 16.89±2.76 20.19±1.18#t值 2.068 7.341 3.249 8.689 2.936 9.069 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 功能状况 附加关注术后3个月 术后1年 术后3个月 术后1年改良根治术组 46 13.91±0.53 17.53±1.45# 16.85±2.13 22.64±2.13#保乳术组 46 15.85±0.56 23.94±1.37# 19.47±2.11 25.48±2.64#t值 17.065 21.794 5.927 5.678 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
3 讨论
改良根治手术是治疗乳腺癌的标准方案，可通过切除肿瘤组织，阻止肿瘤的生长和转移，达到治疗目的，但术后乳房的残缺，易引起患者出现自卑、无助等负面情绪，并不利于患者术后的康复[8‐9]。
保乳术能够在切除乳房肿瘤与清扫腋下淋巴结的同时，保留患者乳房的完整性，且术后恢复快，有效避免了患者因手术引发的心理创伤，提高患者术后生活质量[10‐11]。乳腺癌患者经历癌症确诊、手术，以及乳房外形改变等重大应激性事件冲击后，短时间内无法接受现实，易出现创伤后应激障碍，可通过PCL‐C量表评估反映患者心理应激的程度[12]。本研究中，保乳术组患者手术与住院时间均显着短于改良根治术组，术中出血量、术后引流量均显着少于改良根治术组；术后1周保乳术组患者重新体验、麻木回避、警觉性提高得分均显着低于改良根治术组，表明与改良根治术比，采用保乳术治疗早期乳腺癌可降低患者手术与住院时间，降低患者术中出血量与术后引流量，减轻患者心理应激，改善其焦虑抑郁情绪。
血清CEA是一种富含多糖的蛋白复合物，存在于乳腺癌肿瘤细胞表面，是一种可溶性酸性糖蛋白；高水平P‐selectin可使肿瘤细胞逃避吞噬细胞杀伤作用而发生转移；SE‐cad为机体黏附分子，在乳腺癌中表达增加，且与疾病进展密切相关[13‐14]。本研究中，术后1周两组患者血清CEA、P‐selectin、SE‐cad水平均显着低于术前，但术后1周两组间比较，差异无统计学意义，表示保乳术与改良根治术均可有效切除肿瘤组织，清除体内大量癌细胞，降低血清肿瘤标志物含量。保乳术在切除肿瘤同时，仅小范围切除乳房内组织，可在一定程度上避免改良根治术大范围切除乳房内容物、皮瓣等组织的创伤性操作，故对乳房内病灶周围组织损伤较小，进而为患者术后恢复提供良好条件，此外，保乳术可最大限度地保留乳房，并确保乳房的形体与功能，以尽可能满足患者的美容需求，有利于改善其术后恢复效果[15‐16]。疾病和手术给患者带来严重的心理打击，为关注患者术后生命质量情况，可通过FACT‐B评估患者在生理、家庭等方面的情况，进而了解患者的恢复情况[17]。由上述研究结果得知，术后3个月和1年保乳术组患者生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及附加关注得分均显着高于改良根治术组，提示与改良根治术比较，应用保乳术治疗早期乳腺癌患者可提高其生活质量。
综上，与改良根治术比，保乳术可缩短早期乳腺癌患者手术与住院时间，减少患者术中出血量与术后引流量，减轻患者创伤后应激障碍，提高患者生活质量，促进患者康复。但本研究为样本量有限的单中心、回顾性研究，早期乳腺癌患者应用保乳术效果与复发情况有待进一步大样本量、多中心研究。
