崔金花，刘桂琴，李宏涛
（1.北京市大兴区中西医结合医院超声科；2.北京市大兴区中西医结合医院骨伤科，北京 100076）
冻结肩在临床上较为常见，其属于一种肩关节周围软组织不明原因自限性无菌炎症，主要临床表现为肩关节疼痛、活动受限，多单侧发病。目前，根据临床表现可将冻结肩分为3个阶段，即1期（渐冻期）、2期（冻结期）、3期（恢复期），体现了病情的逐渐恢复过程，但是整体恢复需2年左右。恢复期患者症状、病理变化逐渐改善，因此临床治疗主要集中于渐冻期和冻结期，部分患者夜间疼痛难忍或冻结期较长，严重影响了患者的正常工作和生活。目前多通过临床表现、查体、结合询问病史等对病变部位与疾病进行诊断，但无法准确判定患者病情，并精准进行临床分期诊断[1]。肌骨超声是肩部疾病诊断的常见影像学检查方式之一，其对机体骨骼肌软组织病变具有较高的分辨率，通过对肩关节后部进行扫查，可以精准地对冻结肩临床分期进行判定，为疾病的治疗提供有利指导[2-3]。但是，临床上关于单侧冻结肩不同临床分期的肌骨超声半定量评分及病情状况的报道并不多见，故设立本研究，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取北京市大兴区中西医结合医院2018年1月至2021年11月收治的821例单侧冻结肩患者，将其作为疾病组，另选取同期接受体检的800例健康人群，将其作为正常组，开展前瞻性研究。正常组研究对象中男性345例，女性455例；年龄45～55岁，平均（51.10±2.68）岁。疾病组患者中男性360例，女性461例；年龄44～57岁，平均（51.05±2.66）岁；左侧257例，右侧564例；临床分期[4]：经关节镜检查显示1期315例（肩部疼痛，晚上明显，肩部逐渐僵硬），2期256例（疼痛逐渐改善，但肩关节僵硬症状仍存在或恶化，肩关节活动范围缩小），3期250例（肩部僵硬改善，肩关节活动度逐渐恢复）。对比两组研究对象性别、年龄等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。纳入标准：疾病组患者均符合《肩关节周围炎（ZYYXH/T378—2012）》[5]中的相关诊断标准者，且患者为单侧肩关节疼痛、活动受限，单侧冻结肩；肩关节X线检查骨质未见明显异常者；认知正常，意识清晰者等。排除标准：肩关节处有外伤史、手术史者；合并类风湿、系统性红斑狼疮等可引发关节炎的自身免疫系统疾病者；合并脑血管疾病、癌症者等。本研究经北京市大兴区中西医结合医院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。
1.2 检查方法 检查之前需对两组研究对象进行全面健康宣教，使其了解本次研究的目的，形成对肌骨超声检测的正确认知，以提升检查的依从性与检查效果。引导两组研究对象调整体位至侧卧位，保持肩膀向前屈，向内旋的姿势。由同一组医师进行超声检查操作。选用彩色多普勒超声诊断仪（日本佳能公司，型号：Aplio 500），采用11L4线阵探头，将探头置于肩胛冈下方，对肱骨头和关节盂唇进行扫查，记录肩后方关节囊厚度（指盂唇边缘外侧5 mm处的关节囊厚度）、盂肱距离（盂唇边缘至肱骨头的距离）。均严格按照要求测量3次，取平均值作为最终的数据结果。
1.3 观察指标 ①采用肌骨超声检测并比较两组研究对象肩后方关节囊厚度和盂肱距离。②根据临床分期情况，比较疾病组不同临床分期患者肩后方关节囊厚度和盂肱距离。③比较疾病组不同临床分期患者肩关节功能和疼痛程度，其中肩关节功能采用肩关节功能评分量表（Constant-Murley）[6]进行评估，涉及疼痛程度（15分）、日常生活（20分）、肩关节活动度（40分）、肌力（25分），总分100分，评分越高说明肩关节功能恢复越好；采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[7]评分评估疾病组不同临床分期患者疼痛程度，分值范围为0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越强烈。④分析疾病组不同临床分期患者典型病例肌骨超声检测图片。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析处理数据，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组研究对象患侧肩后方关节囊厚度、盂肱距离 疾病组患者患侧肩后方关节囊厚度显着高于健侧及正常组研究对象左、右侧，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；正常组研究对象左、右侧肩后方关节囊厚度，以及两组研究对象盂肱距离比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。
表1 两组研究对象肩后方关节囊厚度、盂肱距离比较 (±s, mm)
表1 两组研究对象肩后方关节囊厚度、盂肱距离比较 (±s, mm)
注：与健侧比，△P＜0.05；与正常组右侧比，▲P＜0.05。
组别 例数 肩后方关节囊厚度 盂肱距离正常组 800左侧 右侧 左侧 右侧1.16±0.56 1.15±0.33 2.24±0.22 2.25±0.34疾病组 821患侧 健侧 患侧 健侧1.27±0.15△▲ 1.13±0.20 2.21±0.45 2.22±0.48 t值 5.432 1.480 1.698 1.449 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.2 疾病组不同临床分期患者肩后方关节囊厚度、盂肱距离 与健侧比，疾病组1期患者患侧盂肱距离显着延长；2期患者患侧肩后方关节囊厚度显着升高，患侧盂肱距离显着缩短；疾病组1期患者患侧肩后方关节囊厚度显着低于2、3期，且2期患侧显着高于3期，疾病组1期患者患侧盂肱距离显着长于2、3期，2期显着短于3期，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 疾病组不同临床分期患者肩后方关节囊厚度、盂肱距离比较 (±s, mm)
表2 疾病组不同临床分期患者肩后方关节囊厚度、盂肱距离比较 (±s, mm)
注：与1期比，*P＜0.05；与2期比，#P＜0.05；与健侧比，△P＜0.05。
临床分期 例数 肩后方关节囊厚度 盂肱距离患侧 健侧 患侧 健侧1期 315 1.06±0.10 1.06±0.45 3.32±0.35△ 2.20±0.55 2期 256 1.50±0.24*△ 1.15±0.43 1.95±0.29*△ 2.27±0.65 3 期 250 1.17±0.18*# 1.13±0.53 2.13±0.27*# 2.17±0.70 F值 452.748 2.936 1 690.800 1.697 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05
2.3 疾病组不同临床分期患者Constant-Murley、VAS评分 疾病组3期患者Constant-Murley评分显着高于1、2期，且1期显着高于2期；疾病组3期患者VAS评分显着低于1、2期，且2期显着低于1期，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。
表3 疾病组不同临床分期患者Constant-Murley、VAS 评分比较 (±s, 分 )
表3 疾病组不同临床分期患者Constant-Murley、VAS 评分比较 (±s, 分 )
注：与1期比，*P＜0.05；与2期比，#P＜0.05。Constant-Murley：肩关节功能评分量表；VAS：视觉模拟疼痛量表。
临床分期 例数 Constant-Murley评分 VAS评分1期 315 43.51±6.54 6.74±1.98 2期 256 35.69±5.40* 3.82±1.31*3 期 250 68.49±7.12*# 1.56±0.65*#F值 1 828.600 878.356 P值 ＜0.05 ＜0.001
2.4 典型病例分析 某患者，女，52岁，右侧肩关节疼痛2个月，临床分期为1期，肌骨超声表现为右侧盂肱距离增大（箭头所示为右侧盂肱距离），见图1-A；某患者，女，58岁，左侧肩关节疼痛伴活动受限6个月，临床分期为2期，肌骨超声表现为左侧肩后方关节囊模糊、增厚（箭头所示为左侧肩后方关节囊），见图1-B；某患者，男，48岁，左侧肩关节疼痛伴活动受限12个月，临床分期为3期，肌骨超声表现为左侧肩后方关节囊及盂肱距离正常（左侧箭头所示为肩后方关节囊，右侧箭头所示为盂肱距离），见图1-C。
图1 单侧冻结肩患者肌骨超声图片
3 讨论
冻结肩也被称为肩周炎，近年来发病率较高，其临床表现为肩关节活动功能受限，并伴有剧烈疼痛[8]。一般而言，冻结肩为自限性疾病，病情达到一定程度后会自行缓解，但是病程较长，患者在此过程较为痛苦，导致生活质量水平严重下降。因此，冻结肩发生之后，必须及时采取有效的措施加以治疗，从而使患者及早恢复正常的生活状态。早期对患者进行分期判断能够为临床治疗提供科学的依据，从而有助于提高临床疗效，改善患者预后。
超声已被广泛应用于各类疾病的早期筛查中，并取得了良好的效果，受到了高度认可。肌骨超声是近年来随着影像技术不断发展应运而生的新兴超声检查技术，其具有无创、操作简单、禁忌证少、短期内可反复检查及实现实时动态观察等优点[9]。一方面，目前肌骨超声使用高频探头对肌肉骨骼系统疾病进行诊断，可使细微分辨率显着提高，清晰显示肌肉、肌腱、周围神经等浅表软组织结构及其发生的病变，如肿瘤、损伤引起的结构异常，可提供其他影像学检查无法得到的重要诊断信息；另一方面，其使用的高频分辨率探头可以提供清晰的动态解剖图像，实现动态与静态结合，患侧与健侧对比的超声图像，可从任意方向和角度观察关节病变程度，为患者病理特征的评估提供更丰富的信息[10-11]。
有研究指出，冻结肩患者在不同临床分期肩后方关节囊厚度、盂肱距离等指标会表现出一定的差异[12]。因此，通过对冻结肩患者采用肌骨超声测量肩后方关节囊厚度、盂肱距离等指标，有利于对临床分期进行评定。本研究结果中，疾病组患者患侧肩后方关节囊厚度显着高于健侧及正常组研究对象左、右侧，说明单侧冻结肩患者和正常人群在肩后方关节囊厚度方面存在较大的差异。本研究中进一步对不同临床分期单侧冻结肩患者患侧、健侧肩后方关节囊厚度和盂肱距离进行分析，结果显示，疾病组1期患者患侧和健侧肩后方关节囊厚度比较，差异无统计学意义，但盂肱距离方面，患侧显着高于健侧，其原因可能在于，冻结肩早期关节镜下可见肩关节囊弥漫性红斑，关节囊大量渗出液，可能是由于早期滑膜充血、渗出液增多，从而导致关节腔容量增大，关节囊与关节面分离[13]。盂肱距离延长是冻结肩1期特征性超声表现，对早期冻结肩的诊断具有重要的临床意义。对于2期患者而言，患侧肩后方关节囊厚度显着高于健侧，盂肱距离显着短于健侧，这可能是因为，渗出反应和炎症发展严重导致肩后方关节囊厚度增加，而此过程中肩周关节囊纤维化速度加快，导致韧带和肌肉受到影响，盂肱距离随之缩短[14]。本研究中对比3期患者肩后方关节囊厚度、盂肱距离发现，患侧和健侧比较，差异均无统计学意义，其原因在于3期患者病情逐渐恢复，肩后方关节囊、盂肱距离也随之恢复[15]。本研究结果还显示，疾病组3期患者Constant-Murley评分显着高于1、2期，且1期显着高于2期，VAS评分显着低于1、2期，且2期显着低于1期，其原因在于Constant-Murley、VAS评分与病情的发展变化密切相关，1期患者病情严重，Constant-Murley评分较低，疼痛程度较为严重，3期患者处于恢复期病情较轻，Constant-Murley评分较高，疼痛程度较轻。
综上，单侧冻结肩患者中，临床分期不同，肩功能、疼痛情况等存在不同，其中1期和2期患者肩关节活动受限逐渐严重，3期患者开始缓解，疼痛程度则随着分期的增加而减轻，通过肌骨超声测量肩后方关节囊厚度、盂肱距离，可以为单侧冻结肩的临床分期提供参考，具有较高的临床应用与推广价值。
