毛春蕾
（沛县人民医院妇产科，江苏 徐州 221600）
子宫内膜异位症为子宫内膜脱离正常位置生长引发的疾病，临床常表现出月经异常、性交痛、下腹疼痛等症状，常导致患者情绪抑郁、焦虑，影响患者生理、心理健康。西医治疗子宫内膜异位症多予以激素疗法，孕三烯酮可抑制卵巢、垂体功能，降低子宫内膜异位症患者雌激素释放，使子宫内膜细胞失活、萎缩，但长期使用孕三烯酮会产生较大的不良反应[1]。中医认为，子宫内膜异位症由瘀血离经、阻塞子宫经络、肾气虚弱所致，故中医治疗应以活血化瘀、调和气血为主[2]。清热化瘀方主要由红藤、生蒲黄、赤芍等药物组成，具有温通经脉、活血理气、化瘀止血的功效，用于治疗子宫内膜异位症效果显着[3]。但该方对子宫内膜异位症患者血清雌激素、肿瘤标志物水平的影响效果仍需进一步分析，故本研究旨在探讨清热化瘀方在子宫内膜异位症中的应用效果及其对患者症状评分和雌激素、肿瘤标志物水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料将沛县人民医院2020年1月至2021年1月收治的60例子宫内膜异位症患者按随机数字表法分为两组，各30例。对照组患者年龄21～45岁，平均（32.56±4.48）岁；病程1～8年，平均（4.47±0.73）年；美国生育协会修订标准（rAFS）分期[4]：Ⅱ期12例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例。联合组患者年龄21～47岁，平均（32.72±4.41）岁；病程1～8年，平均（4.51±0.69）年；rAFS分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合西医《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》[5]与中医《中医妇科常见病诊疗指南》[6]中子宫内膜异位症的诊断标准者；rAFS分期Ⅱ ～ Ⅳ期者；病理检查可见子宫内膜腺体和间质者等。排除标准：合并盆腔感染、盆腔恶性肿瘤、子宫肌瘤者；近期接受药物、手术治疗者；合并其他感染性疾病者；对本研究所用药物过敏者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法给予对照组患者口服孕三烯酮胶囊（华润紫竹药业有限公司，国药准字H19980020，规格：2.5 mg/粒）治疗，2.5 mg/次，于月经首日开始口服，3 d后口服第2次，2次/周，每周服药间隔时间相同。联合组患者在对照组的基础上联合清热化瘀方治疗，方药组成为：红藤30 g，生蒲黄、刘寄奴、蒲公英、赤芍各15 g，三棱、莪术、延胡索、川楝子、柴胡各9 g，没药6 g。水煎至400 mL，200 mL/次，2次/d，于月经首日开始口服，两组患者均连续治疗6个月。
1.3 观察指标①临床疗效。参照《现代妇产科治疗学》[7]中的相关标准，评价两组患者的临床疗效，痊愈：病灶完全消失，月经异常、性交痛、下腹疼痛等症状完全消退；显效：病灶明显缩小，月经异常、性交痛、下腹疼痛等症状基本消退；有效：病灶缩小或无增大，月经异常、性交痛、下腹疼痛等症状有所改善；无效：病灶未缩小，甚至增大，月经异常、性交痛、下腹疼痛等症状无明显改善或加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。②症状评分。参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中的相关标准，评价两组患者治疗前后盆腔结节、疼痛、腰膝酸软、经血夹块等症状的严重程度，无、轻、中、重分别记以0、1、2、3分。③血清雌激素水平。于治疗前后采集所有患者外周血约8 mL，经3 500 r/min转速离心15 min后取血清，通过化学发光免疫分析法检测血清黄体生成素（LH）、孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）水平。④血清肿瘤标志物水平。分离血清方式同③，采用电化学发光法测定两组患者血清糖类抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原199（CA199）水平。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；本研究计量资料均经S-W法检验证实符合正态分布，以(±s )表示，两组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较治疗后，联合组患者临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]
2.2 两组患者症状评分比较治疗后两组患者盆腔结节、疼痛、腰膝酸软、经血夹块评分均低于治疗前，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。
表2 两组患者症状评分比较( ±s , 分)
表2 两组患者症状评分比较( ±s , 分)
注：与治疗前比，*P<0.05。
组别 例数 盆腔结节 疼痛 腰膝酸软 经血夹块治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 2.66±0.29 1.94±0.19* 2.42±0.31 1.67±0.16* 2.34±0.29 1.62±0.15* 2.19±0.42 1.46±0.32*联合组 30 2.61±0.32 1.19±0.12* 2.51±0.29 0.82±0.11* 2.38±0.31 1.13±0.12* 2.23±0.40 1.12±0.21*t值 0.634 18.280 1.161 23.978 0.516 13.972 0.378 4.865 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.3 两组患者血清雌激素水平比较治疗后两组患者血清LH、P、FSH水平均低于治疗前，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。
表3 两组患者血清雌激素水平比较( ±s )
表3 两组患者血清雌激素水平比较( ±s )
注：与治疗前比，*P<0.05。LH：黄体生成素；P：孕酮；FSH：卵泡刺激素。
组别 例数 LH(U/L) P(nmol/L) FSH(U/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 11.54±2.85 9.43±1.83* 32.85±8.46 21.52±6.19* 7.85±1.56 6.95±1.32*联合组 30 11.47±2.67 7.42±1.49* 32.92±8.62 15.03±4.72* 7.72±1.72 5.77±1.10*t值 0.098 4.665 0.032 4.567 0.307 3.761 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 两组患者血清肿瘤标志物水平比较治疗后两组患者血清CA125、AFP、CA199水平均低于治疗前，且联合组低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4。
表4 两组患者血清肿瘤标志物水平比较( ±s )
表4 两组患者血清肿瘤标志物水平比较( ±s )
注：与治疗前比，*P<0.05。CA125：糖类抗原125；AFP：甲胎蛋白；CA199：糖类抗原199。
组别 例数 CA125(U/mL) AFP(μg/L) CA199(U/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 52.42±6.48 37.49±5.49* 59.42±7.49 46.72±6.19* 55.73±5.94 36.19±4.37*联合组 30 52.61±6.66 24.72±3.72* 59.34±7.72 35.49±4.34* 55.61±5.73 25.04±4.06*t值 0.112 10.547 0.041 8.136 0.080 10.238 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
3 讨论
子宫内膜异位症具体发病病因目前仍尚未明确，多认为是由子宫腔内的内膜细胞经由输卵管进入盆腔异位生长所致，为妇科的难治疾病之一。临床多以保守治疗为主，其中，孕三烯酮能抑制垂体与卵巢功能，从而降低机体雌激素效应，导致内膜细胞失去活性，使子宫内膜水肿、萎缩，从而缓解患者子宫内膜异位症症状，但长期用药不良反应较大，且患者停药后有较高的复发风险[9]。
传统医学认为，子宫内膜异位症属“痛经”“症瘕”范畴，病因为浊气、胞宫血瘀，病机为离经之血溢出脉外，蓄积并凝滞于胞宫、胞脉、胞络，从而引起疼痛，故中医治疗以理气、活血、化瘀、止痛为主[10]。清热化瘀方由红藤、蒲公英、刘寄奴、赤芍、生蒲黄、三棱、莪术、川楝子、延胡索、柴胡、没药组成，其中，红藤、生蒲黄为君药，可活血止痛，清热解毒；延胡索为臣药，可行气血；蒲公英、刘寄奴、赤芍等为佐药，可养阴祛瘀、通经止痛、清热解毒、化瘀消症、消肿散结，全方共奏活血散结、清热解毒、化瘀消症之功效，对子宫内膜异位症具有较好的临床疗效，可显着改善患者中医证候[11]。上述结果中可见，治疗后联合组患者临床总有效率高于对照组，盆腔结节、疼痛、腰膝酸软、经血夹块评分均低于对照组，提示清热化瘀方可有效缓解子宫内膜异位症患者临床症状，具有较好的临床疗效。
子宫内膜异位症发生的关键在于局部的高水平雌激素，由于机体局部的雌激素生理合成加强，刺激机体异位内膜生长，异位病灶持续生长的同时又将刺激机体合成雌激素，造成异位病灶与机体雌激素之间相互作用。LH由脑垂体前叶嗜碱性细胞分泌，作用于成熟卵泡，协同FSH促进卵泡发育，FSH对机体的生长发育和生殖的生理过程具有调控作用，可刺激生殖细胞快速成熟，对卵巢功能起到增殖和促进的作用；P为孕激素，由卵巢黄体分泌，可显着影响雌激素激发的子宫内膜细胞组织[12]。CA125和CA199均为评估子宫内膜异位症是否复发的主要肿瘤标志物，可作为子宫内膜异位症患者病情变化的重要监测指标，其水平越高，则提示患者癌变风险越高[13]。AFP是一种糖蛋白，与肿瘤的发生发展密切相关，可作为多种肿瘤的阳性检测指标，具有免疫抑制、T淋巴细胞诱导凋亡等功能，其在健康人群中呈低表达状态，参与子宫内膜异位病情的发生、发展，患者机体AFP呈高表达时，则提示患者子宫内膜异位症病变程度较严重[14]。上述结果中可见，治疗后，联合组患者血清LH、P、FSH、CA125、AFP、CA199水平均低于对照组，提示清热化瘀方可抑制子宫内膜异位症患者体内激素表达，降低子宫内膜异位症患者癌变风险。现代药理研究表明，红藤含有大黄素，具有抗肿瘤、调节机体免疫力、抑制机体雌激素表达、降低雌激素水平的作用[15]；生蒲黄含黄酮类化合物，可通过下丘脑负反馈调节作用，降低患者雌激素分泌，同时因黄酮类可抑制细胞周期蛋白依赖性激酶的活性，抑制子宫内膜异位症患者子宫异常细胞增生[16]；延胡索含多种异喹啉类生物碱，可促进异常恶性增殖细胞凋亡，故可抑制机体肿瘤标志物的表达，进而有助于控制子宫内膜异位症患者病情发展[17]。
综上，采用清热化瘀方治疗子宫内膜异位症的疗效确切，能有效改善患者的临床症状，降低患者体内雌激素与肿瘤标志物指标水平，值得临床推广与应用。
