唐建勋

（桂林医学院第二附属医院脑血管病科，广西 桂林 541199）

随着我国人口老龄化程度的加剧，脑梗死的发病率逐年上升，而早期诊断、预防，并对发病高风险人群进行及时有效的治疗，是提高该类疾病患者生活质量的关键[1]。占位性恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction，mMCAI）是最具有破坏性的脑梗死类型之一，目前，对于占位性mMCAI患者，临床常采用保守或手术治疗，研究发现，即使早期进行及时的保守治疗，其死亡率仍可以达到80%；而行早期去骨瓣减压术可明显降低病死率，改善患者的功能预后，但仍有较高的致残率，尤其对于老年患者[2-3]。因此，本文就目前占位性mMCAI的治疗现状作一综述，以期为提高该病的临床治疗效果，改善患者预后提供指导。

1 占位性mMCAI的临床特征和诊断方法

占位性mMCAI是指大脑中动脉近端主干或颈内动脉闭塞引起的大脑中动脉供血区急性大面积梗死，若短期内未建立有效的侧支循环，可导致大脑中动脉供血区完全性梗死，随后即可出现严重的占位效应，如脑水肿，导致颅内压升高，最终形成脑疝，导致患者死亡。据统计，全球范围内患有恶性急性缺血性卒中的患者大多发于有高血压、糖尿病等基础疾病的中老年人群，但随着当代社会饮食、生活作息等环境、习惯的变化，在恶性急性缺血性卒中的患者当中，mMCAI的患者年龄逐渐趋于年轻化，且明显低于恶性急性缺血性卒中患者的平均年龄[4]。对于发病部位方面，占位性mMCAI较常见于脉络膜前动脉；基于美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对占位性mMCAI患者进行临床评估，患者在优势半球和非优势半球均存在不同严重程度的梗死[5]。有报道称，在优势半球发生的mMCAI，其NIHSS评分通常会在16～20分之间；而在非优势半球发生的mMCAI，其NIHSS评分也会达到15分以上，且由于患者在发病1～5 d内，其脑组织会出现严重肿胀，进而导致原本健康的部分脑组织也会被压迫，因此该病的预后较差[6]。

占位性mMCAI的诊断及确诊手段主要是颅脑CT，通常在发病后的1～3 d内多次行CT检查从而确认梗死发生区域，同时以中线位移的距离，来评估梗死发生的严重程度；同时也有一些学者利用多层CT、CT血管造影、CT灌注和MRI等技术手段来进行早期疾病的严重程度评估及预测疾病进展情况[7-8]。CT提示脑梗死面积会大于2/3的大脑中动脉（MCA）供血区域，MCA梗死并伴有其分支脉络前后动脉梗死，涵盖颞叶脑回，表现出局部区域脑水肿快速进展并形成脑疝[9]。mMCAI可发生于同侧的前脑动脉或后脑动脉，MRI上显示的确定性梗死体积明显表现为流体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的高强度病变。但在超急性期，如果病变体积大于145 cm³，即使是弥散加权序列也可以用来可靠地预测占位性mMCAI[10]。另外，有报道称，正电子发射断层-X线计算机断层组合系统（PET-CT）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等技术手段也可以用来进行疾病的预后评估与转归的预测[11]。

2 mMCAI的保守治疗

目前，导致占位性mMCAI的病理机制尚不完全明确，但与其他脑梗死疾病一样，是由缺血引起的一系列恶性反应，如细胞去极化、炎症、细胞凋亡等，最终形成水肿。针对mMCAI患者，往往需要在专门的神经重症监护病房立即进行重症监护，其常用保守治疗药物有甘露醇、低温疗法、甘油等，主要通过缓解脑水肿、降低颅内压来维持脑灌注压，是治疗脑梗死的关键。

2.1 甘露醇治疗甘露醇属于脱水药物，在治疗期间，此药物是以小分子单糖形式进入人体内，从而使患者体内渗透压升高，起到利尿作用，能够起到较好的脱水效果。另外，在降压方面，甘露醇的应用也能取得较好疗效，但对于其是否能够降低颅内压尚不明确，有研究指出，甘露醇不透过血脑屏障，从而建立渗透压差于血脑屏障两侧，促使脑组织间及细胞内水分流向血管内，最终于肾脏排出；但脑梗死后期的患者由于血脑屏障受损，会导致甘露醇逐渐聚积于脑组织间隙中，使脑组织内渗透压增高，血脑屏障两侧的渗透梯度减小，进而丧失脱水效果[12]。

2.2 低温疗法占位性mMCAI患者常伴有高热体征，有研究认为，发病后高热体征与该疾病不良预后及转归有着一定的联系[13]。因此，使用低温治疗是对神经进行保护的有效方案。当体温降低至33～35 ℃时，能够减弱脑部细胞的活跃程度，使各种代谢产物减少并稳定血脑屏障，同时，当脑细胞活跃程度降低时，也可以减少氧自由基的生成和兴奋性神经递质的释放，进而减轻脑组织局部炎症反应和水肿，从而达到治疗mMCAI的目的[14]。此外，也有研究指出，低温疗法的实施能使脑代谢率降低，对细胞凋亡予以抑制，降低自由基及兴奋性神经递质产生，促使炎细胞因子合成分泌降低；而且，其还能将血脑屏障通透性下调，减少乳酸堆积，控制脑水肿面积，从而发挥保护脑功能的作用[15]。

2.3 高渗盐水高渗盐水指的是浓度不低于0.9%的氯化钠溶液，其渗透压反射系数（区间是0～1，完全不能通过是1，完全通过是0）是1.0，相比甘露醇的0.9较高，且无法完全通过血脑屏障，从理论上来看，相比于甘露醇，其脱水能力更强[16]。在一项动物实验中，于脑缺血再灌注后24 h，再给予浓度为7.5%高渗盐水、20%呋塞米或甘露醇干预，经过对脑组织干湿重比测定发现，在脱水方面，呋塞米和高渗盐水的效果基本一致，但相比甘露醇，二者相对较差[17]。经临床深入研究发现，脑梗死后不仅会增加脑组织含水量，还会增加肠道、肺脏的含水量，而高渗盐水不但能使脑组织含水量有效降低，而且相较于甘露醇，还能减少肠道、肺的含水量，且不会影响血脑屏障的完整程度[18]。李莉等[19]以右侧大脑中动脉永久梗死的家兔为研究对象，予以其等体积20%浓度甘露醇或10%浓度高渗盐水，结果发现，高渗盐水的临床效果高于甘露醇；此外，在治疗后18 h，甘露醇组梗死侧含水量降低不明显，但相对来说，高渗盐水组降低显着，而对于这一情况的发生，认为和在脑组织中甘露醇聚集而钠离子不聚集相关；高渗盐水可能通过下调血管周围星形胶质细胞表面水通道蛋白4表达来起到脱水效果，而在此过程中，可减少脑损伤与其细胞凋亡的发生。高渗盐水的脱水作用也和血浆晶体渗透压、血钠浓度及脑组织、血浆中钠离子浓度差值呈负相关，而且即便血浆渗透压不低于350 mOsm/L，也未发现相关不良反应[20]。有学者对甘露醇、高渗盐水的降低颅内压作用进行比较发现，相比甘露醇，高渗盐水的使用能使颅内压有效降低[21]。对于高渗盐水是否能用于临床，还需更多临床试验支持，需要进一步研究其给药方式、剂量和浓度，并根据具体情况提出合理建议。有关高渗盐水的不良反应，有报道指出，约有13%（少部分）患者出现短暂性低血压，未出现心律失常、桥脑中央髓鞘溶解及肾功能衰竭等不良反应[22]。

除此之外，还有一些其他方式，如过度换气，头部抬高，应用吲哚美辛、类固醇和利尿剂等药物进行保守治疗，但是这些方式的治疗效果均有限，临床疗效不如手术治疗。

3 去骨瓣减压手术

mMCAI患者脑水肿占位效应明显，可使颅内压增高，进而发生脑疝。去骨瓣减压手术在切开梗死侧部分颅骨后，水肿的脑组织可向外膨出，使颅内压降低，防止脑疝形成，而后切取骨膜颞肌筋膜瓣，减张缝合硬膜，于皮瓣放置引流管，以恢复局部脑血流；此外，脑血流量的增加，可避免梗死面积的进一步增加。应用去骨瓣减压手术治疗mMCAI梗死，主要目的是使颅内压充分降低，缺血性脑组织可以有足够的空间向外膨胀，由此来减少中心线位移，使脑血流增加，改善脑灌注压力，从而改善脑组织的氧合作用。此外，有报道称，在手术治疗后辅以低温治疗的联合方式，能够在降低死亡率的同时，改善脑部功能[23]。

3.1 手术时机选择mMCAI患者实施去骨瓣减压手术能促使患者获益，可有效降低患者死亡率，其作用得到临床广泛认可，但手术时机如何选择尚未完全统一，由于mMCAI患者病情往往进展较快，故常需患者及其家属迅速做出抉择[24]。在黄鹤鸣等[25]研究中认为，手术时机的选择是决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素，其通过对不同手术时机下各组间的病死率进行观察发现，≤ 48 h组进行去骨瓣减压手术的患者存活率可达73.90%，明显高于＞48 h组的50.00%，其认为过晚进行手术会存在延误最佳治疗时机的风险，同时加大患者的致残率与死亡率，但过早地进行手术也会造成不必要的侵袭性操作，因此，其推荐实施个体化治疗，通过动态观察、记录患者的意识状态、肢体瘫痪情况等各项临床指征，以衡量判断手术的最佳进行时间点。从病理生理学角度来说，早期行去骨瓣减压手术能够通过降低进展性缺血性脑水肿带来的颅内压力增高，进而避免进一步加重脑损伤[26]。但是，脑水肿常发生于脑梗死后的48 h，对于此类患者，有一个相对较长的手术时间窗。刘庆国等[27]研究通过观察24 h内和24～48 h内进行手术的结果发现，两组患者的预后无明显差异。

3.2 预后及生存质量目前，关于减压手术的个体适应证仍然存在重要的问题，特别是在半颅脑切除术的理想时机，手术的潜在年龄、脑半球的范围及有关幸存患者的功能预后方面，总体而言，在接受手术和保守治疗后，生活质量和抑郁情绪相近[28]。虽然，目前为止对于单纯患有mMCAI的患者进行手术减压治疗后效果较理想，且患者术后生活质量较术前明显提高，但mMCAI患者平均年龄均较高，多数患者不止仅患有mMCAI一种疾病，而是合并有其他各类疾病，如肿瘤、高血压、糖尿病等，同时也会增加中重度残疾的可能性，受各种因素影响，也可造成患者术后出现神经心理功能丧失、失语症及抑郁症等，影响患者的生存质量。因此，对于该类患者，临床应在术前对患者情况进行综合评估，包括年龄、家庭情况、发病时间、梗死区域、脑组织灌流量改变及临床神经功能各项评分等，以此来推断出患者术后病死率、致残率、功能预后及生活质量等。另外，社会心理环境、照料家庭负担、家庭支持及经济支持等因素也是影响患者生存质量的重要因素，因此，应予以患者相应的心理评估与护理，积极指导患者行早期康复训练，以尽可能地防治患者术后的心理障碍，促进其肢体功能恢复[29]。

4 小结与展望

目前，mMCAI的死亡率居高不下。保守治疗可通过药物治疗减轻脑水肿来降低患者的颅内压，但目前尚缺乏充分证据说明其对mMCAI患者预后有利，但可为更有效的治疗措施争取到更充分的时间。手术时机的选择（在48 h的时间窗口之前或后）仍是手术后患者能否得到良好恢复的关键；同时，mMCAI术后所带来的不良反应及并发症，也是影响患者术后生活质量的关键因素，不能仅仅应用死亡率这一指标对该手术方式的优劣进行评价。因此，更多的研究对象的纳入、更长时间的术后随访是接下来需要迫切进行的工作，而更优的个性化手术方案的制定，也需要接下来更进一步的探讨和研究。