刘 建，尹双成
（淮安市第五人民医院骨科，江苏 淮安 223300）
股骨粗隆间骨折发生在股骨粗隆附近，通常是由于骨质疏松和骨骼的脆弱性导致。老年人由于骨质疏松、肌肉力量减弱等因素，容易在发生摔倒或其他外力的作用下发生股骨粗隆间骨折。高龄股骨粗隆间骨折的治疗主要通过手术修复骨折部位来恢复骨骼的结构和功能。人工股骨头置换术（HA）应用于高龄股骨粗隆间骨折患者可以缓解其疼痛，恢复功能，提高生活质量；然而，该手术也存在不足之处，如手术风险较高、康复期较长等[1]。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定是一种内固定装置，作为一种新型的疗法，用于治疗高龄股骨粗隆间骨折患者，能够提供较好的内固定稳定性，避免髋关节置换，且切口小，可以减少手术创伤和疼痛，适用范围广泛[2]。基于此，本研究回顾性分析60 例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，旨在探讨PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料回顾性分析淮安市第五人民医院2021 年12 月至2022 年12 月收治的60 例高龄股骨粗隆间骨折患者的临床资料，以不同手术治疗方法分为两组，各30 例。对照组患者中男性20 例，女性10 例；年龄75～89 岁，平均（77.23±2.20）岁；骨折原因：高处坠落10 例，车祸伤2 例，摔伤10 例，其他8 例。观察组患者中男性18例，女性12 例；年龄75～89 岁，平均（78.01±1.38）岁；骨折原因：高处坠落7 例，车祸伤3 例，摔伤10 例，其他10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《实用骨科学（第4 版）》[3]中股骨粗隆间骨折的诊断标准；②经CT、MRI 检查确诊为股骨粗隆间骨折；③年龄在75～89 岁；④患者出现疼痛、肿胀、瘀斑等临床表现。排除标准：①合并癌症；②合并精神疾病；③重大器官功能衰竭。本研究已经院内医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法对照组患者采用HA 手术治疗：患者取健侧卧位，全身麻醉，从粗隆部的侧面开始，逐层切开皮下组织；打开关节囊，暴露股骨头和断裂的位置；尽可能地保留大粗隆的骨折块，再用钢索将脱落的骨折块环状固定，在大、小粗隆之上1.5 cm 的部位实施截骨，并将其全部切除。按顺序进行开凿，扩髓，注入骨水泥。然后将适当尺寸的人造股骨假体放入，直至胶原纤维固化；将髋关节复位，待恢复正常解剖结构后，插入引流导管，然后层层封闭伤口。术后应适当进行髋关节、膝关节及脚踝等关节功能锻炼，运动后，逐步进行不负重的双拐操，直到全部负重的训练。观察组患者采用PFNA 内固定治疗：取患者健侧卧位，全身麻醉，断裂腿向内侧收，受伤侧的髋关节抬高20°，进行复位，采用C 臂透视正侧位，恢复颈干角、患肢长度及前倾角。在确保骨折对位良好后，进行外科处理，在大粗隆顶点之上作一条4 cm 的纵向切口，采用钝性分离的方法，层层切割肌肉层，然后在大粗隆顶点前内侧朝股骨髓腔的方向切开，看到三角锥的进点和方向后，放置导针，确保没入骨髓。采用7 mm 中空钻扩髓术，沿引针插入，将PFNA 固定在合适的部位后拔出引针。应用透视仪（上海联影医疗科技股份有限公司，型号：uMC560i），调整好主钉孔深，在目镜引导下，将带刃的螺旋式导针自大粗隆起向下进入股头颈处，直至股骨颈处中线以下；侧位应该位于股骨颈正中，深度应该在关节面以下5～10 mm，测量螺旋刀的导针深度，选择合适型号的螺旋刀，以相同的方式在股骨侧面的皮质上进行扩孔；旋转手术刀位于股骨颈，用锤子敲打的方法置入手术刀，并根据患者的身体状况进行锁紧；用静钉法或动力钉法，在远端用螺钉固定，并将螺钉在近端旋入螺母盖，完成操作。术后，可在床上练习屈曲髋膝关节的活动，每天进行腿部小节肌肉的挤压运动，1 周后根据恢复情况进行坐位和站立位的功能锻炼，2～4 周可以扶拐进行承重练习，当练习到无痛的时候可以尝试弃拐，但所有的康复训练都要控制在一定的强度之内，以免患者受到伤害。术后均使用抗生素预防感染，术后24～48 h 拔出引流管，并于术后随访6 个月。
1.3 观察指标①疼痛和髋关节功能评分。采用视觉模拟量表（VAS）[4]评估患者术前及术后1、6 个月的疼痛情况，分值为0～10 分，分值越高，疼痛越严重；采用髓关节Harris 评分[5]评估患者术前及术后1、6 个月的髋关节功能，分值为0～100 分，分值越高，髋关节功能越好。②骨代谢指标。于术前、术后6 个月采集患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min 转速离心10 min，取血清，采用电化学发光免疫分析仪[罗氏诊断产品（上海）有限公司，型号：801]检测血清Ⅰ型前胶原氨基端延长肽（P Ⅰ NP）、甲状旁腺素（PTH）、骨钙素（OC）指标。③生活质量评分。采用简明健康状况量表（SF-36）[6]评估患者生活质量，选取身体机能、心智能力、社会活动、物质生活4 个维度，每个维度总分均为100 分，分值越高，生活质量越好。
1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料经S-W 法检验符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验，多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAS 疼痛评分、髓关节Harris 评分比较与术前比，术后1、6 个月两组患者VAS 疼痛评分均逐渐降低，髓关节Harris 评分逐渐升高，且观察组上述评分变化幅度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者VAS 疼痛评分、髓关节Harris 评分比较(分，±s)
表1 两组患者VAS 疼痛评分、髓关节Harris 评分比较(分，±s)
注：与术前比，*P＜0.05；与术后1 个月比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟量表。
组别 例数 VAS 疼痛评分 髓关节Harris 评分术前 术后1 个月 术后6 个月 术前 术后1 个月 术后6 个月对照组 30 7.20±1.32 5.01±1.24* 5.03±0.44*# 54.28±2.58 63.33±5.26* 80.11±8.52*#观察组 30 7.52±1.41 2.95±1.25* 1.32±0.24*# 54.44±2.71 75.55±6.48* 86.94±9.05*#t 值 0.907 6.408 40.544 0.234 8.019 3.010 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 两组患者骨代谢指标比较与术前比，术后6 个月两组患者血清P Ⅰ NP、PTH、OC 均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者骨代谢指标比较(±s)
表2 两组患者骨代谢指标比较(±s)
注：与术前比，*P＜0.05。P Ⅰ NP：Ⅰ型前胶原氨基端延长肽；PTH：甲状旁腺素；OC：骨钙素。
组别 例数 P Ⅰ NP(ng/mL) PTH(pg/mL) OC(ng/mL)术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月对照组 30 58.82±23.10 69.34±6.31* 50.64±16.32 60.87±15.55* 12.33±4.44 16.47±4.15*观察组 30 57.49±17.44 81.47±3.68* 55.01±14.98 76.30±10.44* 12.45±3.85 22.58±5.55*t 值 0.252 9.095 1.080 4.512 0.112 4.829 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 两组患者生活质量评分比较与术前比，术后6 个月两组患者各项生活质量评分均升高，且观察组升高幅度均更大，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者生活质量评分比较(分，±s)
表3 两组患者生活质量评分比较(分，±s)
注：与术前比，*P＜0.05。
组别 例数 身体机能 心智能力 社会活动 物质生活术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月对照组 30 68.52±6.66 74.49±2.85* 58.86±5.42 70.46±4.40* 63.33±4.16 74.49±8.55* 65.53±4.33 74.16±6.66*观察组 30 67.49±6.52 88.47±5.13* 59.01±4.93 81.14±6.52* 64.44±5.23 87.46±8.31* 65.55±5.87 87.32±8.72*t 值 0.605 13.048 0.112 7.437 0.910 5.958 0.015 6.569 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
3 讨论
股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于老年人多患有骨质疏松，故而更容易发生。高龄股骨粗隆间骨折治疗方法通常采用手术干预，如内固定手术或全髋关节置换术，目的是恢复骨折部位的稳定性并缓解疼痛。目前，HA、PFNA内固定是治疗高龄股骨粗隆间骨折最主要的方法[7]。
HA 治疗高龄股骨粗隆间骨折，虽然能够促使患者早期下床负重活动，且固定牢靠，但存在创伤大、出血多等不足，患者疼痛感更强烈，从而影响患者功能恢复及生活质量水平。PFNA 更符合股骨粗隆的生物力学结构，且具有创伤小、出血量少等优势，可减轻患者疼痛感，且其特制的螺旋刀片既有防旋功能，又能够减少骨量丢失，力学稳定性更好，患者可以更早进行康复锻炼；适度的早期活动可以促进骨折愈合，同时减少关节僵硬和肌肉萎缩，从而促进患者功能恢复，提高生活质量[8-9]。本研究中，术后1、6 个月观察组患者VAS 疼痛评分均低于对照组，髓关节Harris 评分、各项生活质量评分均高于对照组，提示与HA 比，PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，能够有效缓解患者疼痛，改善髋关节功能，提高患者生活质量水平。
P Ⅰ NP、PTH、OC 是与骨代谢密切相关的生物标志物，其中P Ⅰ NP 能够有效评估骨细胞活动、骨形成速率；PTH 可平衡钙磷代谢，其水平降低易导致破骨细胞活性增加，引发溶骨性破坏，加重股骨粗隆间骨折严重程度；OC 是由骨细胞分泌的一种蛋白质激素，能够促进骨形成，增加骨密度。本研究中，术后6 个月观察组患者血清P Ⅰ NP、PTH、OC 水平均高于对照组，说明与HA 比，PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，能够改善骨代谢指标。究其原因，在HA 手术中患者的整个髋关节被替换，包括股骨头，而股骨头是骨代谢的一个重要部位，PFNA仅置换受损的股骨头，可促进患者关节功能恢复，从而改善患者骨代谢指标；与HA 比，PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，通常涉及使用钢板和钉来稳定骨折部位，与股骨形态更为契合，同时对于骨折的稳定性更高，也更有利于恢复患者机体骨代谢，因此在股骨骨折中应用效果更好[10-11]。
综上，PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折，能够更好地缓解患者疼痛，改善髋关节功能，并能够改善骨代谢指标，提高患者生活质量水平，值得临床推广。
