孙振刚 赵冰冰
【摘要】目的 比较单操作孔法和单孔法两种不同术式在电视胸腔镜治疗自发性气胸中的临床疗效及对T淋巴细胞亚群的影响，为临床治疗自发性气胸提供参考。方法 选取2019年12月至2022年3月翁牛特旗人民医院收治的75例自发性气胸患者，根据手术方法差异分为单操作孔法组（单操作孔法电视胸腔镜手术，38例）和单孔法组（单孔法电视胸腔镜手术，37例），两组患者均于术后定期随访3个月。对比两组患者的围手术期指标，术前及术后14 d的免疫功能指标，术后3个月的生活质量评分和术后并发症发生情况。结果 与单操作孔法组比，单孔法组患者术中出血量和术后24 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分均降低，术后住院时间缩短；与术前比，术后14 d两组患者的外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均升高，且单孔法组高于单操作孔法组；外周血CD8+百分比均降低，且单孔法组低于单操作孔法组；单孔法组患者术后3个月的生活质量核心量表（QLQ-C30）评分均高于单操作孔法组，并发症总发生率低于单操作孔法组（均P<0.05）；两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 与单操作孔法相比，用单孔法电视胸腔镜手术治疗自发性气胸患者，能有效减少术中出血量，缓解术后疼痛，缩短术后住院时间，促进机体免疫调节，提高术后生活质量，且并发症较少。
【关键词】自发性气胸 ; 单操作孔法电视胸腔镜手术 ; 单孔法电视胸腔镜手术 ; 免疫功能
【中图分类号】R616.2【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.10.0071.03
DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.10.023
自发性气胸是指在没有外伤或人为等外因作用下，肺实质或脏层胸膜破裂导致肺和支气管内空气进入胸膜腔，并引起胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。自发性气胸可分为特发性气胸和继发性气胸，特发性气胸较多见，多发于体型瘦长且胸廓扁平的中青年男性群体，而继发性气胸则好发于有肺部基础疾病的中老年男性[1]。自发性气胸的具体发病机制尚不明确，但相关研究发现很多自发性气胸患者常伴随免疫功能异常，严重者可危及生命，采取及时有效的治疗措施至关重要[2]。临床治疗自发性气胸常采用传统开胸手术，但手术切口较大，创伤明显，患者耐受性较差。如今，随着微创技术的发展，电视胸腔镜手术已跃居胸外科主流，成为治疗自发性气胸的首选方案[3]。单操作孔法与单孔法胸腔镜手术均属于微创范畴，对患者创伤较小，单操作孔法通常要从主操作孔和辅助孔多个切口进行手术，而单孔法则仅通过一个切口完成手术，因此，单孔法在微创性、美容效果和术后恢复上优势更为显着，但操作难度和技术要求更高，手术难度较大[4]。而目前临床关于对比单操作孔法和单孔法胸腔镜手术两种不同术式治疗自发性气胸患者的临床疗效的研究较少，鉴于此，本文旨在分析单操作孔法和单孔法在电视胸腔镜治疗自发性气胸中的疗效及对T淋巴细胞亚群的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年12月至2022年3月翁牛特旗人民医院收治的自发性气胸患者75例，根据手术方法差异分为单操作孔法组和单孔法组，单操作孔法组（38例）患者中男性36例，女性2例；年龄18～75岁，平均（44.54±4.21）岁；BMI 19～25 kg/m2，平均（24.16±1.55） kg/m2；初发34例，复发4例；病变位置：左侧22例，右侧16例。单孔法组（37例）患者中男性36例，女性1例；年龄17～74岁，平均（44.41±4.13）岁；BMI 20～26 kg/m2，平均（24.20±1.58） kg/m2；初发30例，复发7例；病变位置：左侧20例，右侧17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：⑴符合《内科学》[5]中自发性气胸的诊断标准；⑵发病到入院时间≤48 h；⑶美国麻醉医师协会（ASA）分级[6]均为Ⅰ～Ⅱ级；⑷精神认知水平正常；⑸具备手术指征。排除标准：⑴伴有恶性肿瘤；⑵妊娠或哺乳期妇女；⑶有胸部手术史；⑷合并高危传染性疾病。本次研究方案已通过翁牛特旗人民医院医学伦理委员会批准，且患者或家属均已签署知情同意书。
1.2 手术方法 两组患者均采取全身麻醉下健侧卧位，双腔气管插管，单肺通气。单操作孔法组患者在患侧腋中线第7肋间隙置入观察镜，随后在同侧腋前线第4肋间隙开设2.0 cm操作孔置入腔镜器械。单孔法组患者通过患侧腋前线第4肋间隙3～5 cm切口置入观察镜及腔镜器械。两组患者均在麻醉医师配合下探查胸腔，结合胸部CT检查结果着重探查病变部位，明确肺大泡位置，分离粘连并止血，切除或结扎肺大泡并进行胸膜固定。术后使用温盐水清洗胸腔，确认肺部膨胀未发生漏气后，分别经相应切口置入胸腔闭式引流管并逐层进行切口缝合。
1.3 观察指标 ⑴围手术期指标。记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后24 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分[7]及术后住院时间。VAS疼痛评分分值范围0～10分，得分与患者术后疼痛程度成正比。指导患者从0～10中选择代表自身疼痛程度的数字，其中0表示无疼痛感，1～10分表示疼痛感由轻到重，其中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。⑵免疫功能指标。分别于术前和术后14 d抽取两组患者的空腹静脉血3 mL，采用流式细胞仪（碧迪生物科学，国械注进20152221424，型号：BD FACSCanto II）检测外周血CD4+、CD8+百分比，并对CD4+/CD8+比值进行计算。⑶生活质量评分。在术后3个月采用生活质量核心量表（QLQ-C30） [8]评估患者生活质量，包括躯体功能、角色功能、认知功能、情感功能和社会功能，总分100分，分数越高代表患者生活质量越好。⑷并发症。观察并记录两组患者皮下气肿、切口感染和肺不张等并发症。并发症总发生率为各项并发症发生率之和。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料经S-W法检验符合正态分布，用（ x ±s）表示，组间比较用独立样本t检验，手术前后比较用配对t检验；计数资料以[例（%）]表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期指标比较 与单操作孔法组比，单孔法组术中出血量和术后24 h VAS疼痛评分均降低，术后住院时间缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者手术时间对比，差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。
2.2 两组患者免疫功能指标比较 与术前比，术后两组患者的外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均升高，且单孔法组高于单操作孔法组；术后两组患者的外周血CD8+百分比均降低，且单孔法组低于单操作孔法组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。
2.3 两组患者生活质量评分比较 术后3个月单孔法组的躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能各项生活质量评分均高于单操作孔法组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 单孔法组患者术后并发症总发生率低于单操作孔法组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
自发性气胸是一种胸外科常见疾病，是指没有任何外伤或者潜在诱发因素导致的气胸，其发病机制为肺组织通气比例失衡，发生异常炎症反应的病理过程。控制临床症状、促使肺复张和防止复发是该病治疗的关键。随着医学技术的发展，电视胸腔镜手术作为一种微创治疗方法得到了广泛应用，具有创伤轻、出血量少、恢复快等特点，能有效抑制胸腔内的炎症反应，促进肺复张，控制临床症状，进而促进患者康复，还具有切口美观等优势。
单操作法胸腔镜手术通常从镜孔和操作孔分别置入观察镜和操作器械，而单孔法胸腔镜手术则将观察孔和操作孔合二为一，可充分显露手术视野，具有很好的应用安全性。实施单孔法时，不需要另外设置操作孔，在一定程度上降低了背部肌肉及肋间血管神经损伤的风险，能缓解患者术后疼痛，减轻胸壁麻木程度，有利于患者预后，使患者能够尽快有效咳嗽和下床活动，有利于提高临床治疗效率，缩短住院时间，促进患者病情恢复，但手术的操作难度和对主刀医师的技术要求更高[9]。本研究中，与单操作孔法组相比，单孔法组的术后住院时间缩短，术中出血量、并发症发生率均降低，术后3个月的生活质量评分更高，这表明相较于单操作孔法，单孔法电视胸腔镜手术治疗自发性气胸可缩短患者术后住院时间，提高临床治疗效率，有效降低手术创伤，患者术后疼痛程度减轻，术后并发症较少，可促进患者生活质量的提高。
T淋巴细胞亚群为人体内重要的免疫细胞，对抵抗病毒入侵和维持免疫系统平衡有重要作用。CD4+T淋巴细胞可诱导T淋巴细胞，为机体免疫系统中的枢纽细胞；CD8+T淋巴细胞对T淋巴细胞有一定的抑制作用，能有效识别并杀伤致病细胞，与CD4+T淋巴细胞一同发挥免疫调节作用。自发性气胸的主要发病机制为肺组织的特殊解剖结构所形成的通气/血流比值失衡，同时因患者免疫力低下，导致肺组织发生炎症反应的病理过程。本研究中，术后14 d两组患者的外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均升高，外周血CD8+百分比均降低；术后14 d 单孔法组的外周血CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均高于单操作孔法组术，外周血CD8+百分比低于单操作孔法组，这提示单孔法胸腔镜手术可更有效地促进患者术后细胞免疫功能恢复。分析其原因，相对于单孔法，单操作孔法因增加了观察镜皮肤切口，手术创伤较大，加重了对肋间神经的刺激性损伤，对患者免疫功能的影响也更为显着，而单孔法胸腔镜手术因其微创性，能够减轻对患者T淋巴细胞亚群的损伤，利于患者的病情恢复[10]。
综上，相较于传统的单操作孔电视胸腔镜手术方案，单孔法电视胸腔镜手术用于自发性气胸患者的临床治疗中，能显着减少患者的术中出血量，缓解术后疼痛，缩短术后住院时间，促进机体免疫调节，患者术后生活质量更高且并发症较少。但本次研究纳入患者数量较少，缺少长期随访数据和广泛的指标分析，在后续研究中会继续完善和补充。
参考文献
张景晖， 田财山. 局部麻醉无管单孔胸腔镜对自发性气胸患者临床疗效[J]. 川北医学院学报， 2023， 38（3）： 370-373.
许可， 熊荣生， 冯晓延， 等. 无管化单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗青年自发性气胸临床观察[J]. 山东医药， 2022， 62（8）： 51-53.
胡文滕， 蔺瑞江， 滕元军， 等. 胸腔镜与开胸手术比较治疗自发性气胸效果的Meta分析 [J]. 中国循证医学杂志， 2014， 14 （8）： 927-933.
禹德富， 梁璃汇， 黄圣杰. 经剑突下入路和经肋间入路单孔胸腔镜肺大疱切除术的临床疗效对比[J]. 局解手术学杂志， 2022， 31（1）： 48-51.
陈艳成. 内科学[M]. 重庆： 重庆大学出版社， 2016： 96.
李响. 美国麻醉医师协会分级在老年肝癌患者外科治疗风险评估中的作用[J]. 实用老年医学， 2015， 29（9）： 755-758.
高万露， 汪小海. 视觉模拟疼痛评分研究的进展[J]. 医学研究杂志， 2013， 42 （12）： 144-146.
胡彩平， 林毅， 李秋萍. SF-36量表与QLQ-C30量表在老年癌症病人生活质量评估中的应用及其相关性研究 [J]. 护理研究， 2015， 29 （24）： 2968-2972.
郭瑾， 曹宇. 单孔和双孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的疗效分析[J]. 中国医疗器械信息， 2020， 26（12）： 49-50
陈鹏， 于浩， 李海燕， 等. 肺大泡并发自发性血气胸患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分、免疫功能指标的变化及危险因素分析[J]. 海南医学， 2023， 34（1）： 22-25.
作者简介：孙振刚，大学本科，主治医师，研究方向：胸外科疾病。
通信作者：赵冰冰，大学本科，副主任医师，研究方向：胸外科疾病。E-mail：592514708@qq.com
