蒋时军（安徽省安庆市中医医院肛肠科，安徽 安庆 246000）
吻合器痔上黏膜环切术，又称PPH手术。手术原理基于痔成因的新概念—肛垫下移理论下，通过环状切除痔区上方直肠黏膜组织，使用吻合器将直肠黏膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。现已成为临床治疗重度痔的常规手术之一。对2006年9月～2014年6月PPH术与外剥内扎术进行分析比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本文患者共165例，均为我科2006年9月～2014年6月收治的住院均为Ⅲ～Ⅳ度痔疮患者，随机分PPH组95例，男50例，女45例，年龄24～60岁，平均43岁。外剥内扎术组70例，男36例，女34例，年龄26～59岁，平均44岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 PPH组：蛛网膜下腔阻滞麻醉或骶麻，取侧卧位，喇叭肛镜检查肛内，适度扩肛，置入圆形肛管扩张器，取出内芯，依直肠黏膜及内痔痔核距齿线距离调整透明肛镜上缘在肛内位置，复位脱出的痔核，助手固定肛镜，无需肛镜缝扎器，自肛镜上缘1～2 cm KC位5点顺时针进针做黏膜下一圈荷包至5点出针。在自9-11-2点肛镜上缘1.5 cm做半荷包（根据情况选择增加单个痔核牵拉）。最大限度打开吻合器，将吻合器头端放入荷包缝合线上，收紧荷包线并打结。使用带线器引出并通过左右对称拉紧荷包线，收紧吻合器，打开保险，击发关闭1 min。旋松并退出吻合器，查吻合口无活动性出血，钉合完整，退出肛镜，如有活动性出血，用7号线做“8”字缝扎。根据脱出回缩情况予以追加小切口剥离至吻合口下，7号线结扎。
1.2.2 外剥内扎术组：采用常规外剥内扎创面开放术式（Milligan-Morgan）。
1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者手术顺利，手术情况比较，PPH组：手术时间（17.4±4.8）min；疼痛时间（2.3±0.5）d；术后并发症（尿潴留、肛门坠胀、肛门狭窄）共8例（8.4%）。对照组：手术时间（30.5±4.5）min；疼痛时间（4.4±1.0）d；术后并发症（尿潴留、肛门坠胀、肛门狭窄）10例（14.3%）；患者手术时间、疼痛时间、术后并发症相关数值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
痔是最常见的肛肠疾病，可发病于任何年龄[1]。目前对于痔的成因目前主要有以下两种学说：一为静脉曲张学说，认为痔形成的主要成因是静脉丛扩张、淤血所致。一为肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位的血管垫，是齿状线及以上1.5 cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才称为痔，需治疗，目的是解除症状，而非消除痔体。传统的外剥内扎法具有创面愈合慢，疼痛时间长，并可增加术后并发症等缺点[2]。而PPH与传统术式相比，与统外剥内扎最本质的区别在于修复而不是破坏结构，而是将痔上直肠黏膜脱垂带进行切除并上提肛垫，通过阻断黏膜下动静脉吻合的终末支，减少黏膜下血流，使肛管直肠部解剖结构得到恢复，进而改善肛门的自制功能，降低肛管内压力，调节了括约肌的活动，最终达到有效控制脱垂及出血症状。本组研究表明，PPH术可明显缩短手术时间；肛门区疼痛持续时间明显缩短；采用传统术式的患者术后常会出现剧痛期，排便时加重，而PPH组患者，仅有轻度不适感及感觉迟钝[3]。而对于PPH术后常见并发症处理：尿储留：本组2例考虑可能与麻醉以及术后肛门疼痛和刺激，反射性地引起尿道括约肌收缩有关。通过鼓励患者多饮茶水，及时排尿，及予局部热敷，后症状缓解。肛门坠胀：本组出现4例症状轻，通过适当处理已缓解。分析原因：①吻合部位接近或低于齿状线，疼痛敏感。②术后直肠黏膜吻合口的炎性反应刺激。③术中扩肛手法粗暴或扩肛过度损伤肛管直肠组织。④吻合钉残留外露，刺激直肠壁。疼痛明显者服用非甾体类镇痛药即可缓解。肛门狭窄：本组2例出现的原因可能是与吻合口位置低、荷包缝合过深、吻合口炎性反应因素有关。可通过扩张吻合口，松解手术瘢痕组织等治疗解决，严重者可通过直肠纵切横缝术解决。本组2例为轻度狭窄，经扩肛治疗后痊愈。总之与传统手术比较PPH术具有迅速、有效、减少术后疼痛，降低了术后并发症发生率等优点，值得临床上广泛推广。
[1] 汪建平.吻合器痔上载膜环切术在中国开展的概括[J].中华胃肠外科杂志,2004,17(2)：258.
[2] 田国荣.手术治疗痔疮25例临床分析[J].健康必读,2012,10(1)：1.
[3] 姚礼庆,唐 竞.经吻合器治疗重度痔疮[J].中国实用外科杂,2001,38(4)：342.
