郭继梅，吕 玲，曹欣欣 (山东省青岛市第九人民医院，山东 青岛 266002)
据WHO1990年统计，不孕症在发达国家的发病率为8%～9%，发展中国家可高达30%[1]，腹腔镜作为诊治不孕症的方法应用越来越普遍，国内外对腹腔镜术后的疗效报道不一，现将我院因不孕而选择做腹腔镜手术患者的受孕情况报告如下，并比较分析近期国内外治疗不孕的一些新进展。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集自2009年6月～2011年6月因不孕症就诊行腹腔镜检查患者169例，其中继发性不孕90例，占58.54%，原发性不孕79例，占41.46%，年龄23～38岁(25.43 ±3.53)，不孕年限1～10年(3.63±2.28)。术前行子宫输卵管造影60例，占腹腔镜患者的40.65%。患者术前均行保守治疗。所有病例均排除男方不育因素。
1.2 方法
1.2.1 术前准备:月经干净后3～7 d手术，术前常规检查无手术禁忌证，术前常规准备。
1.2.2 手术步骤:患者先取膀胱截石位由宫颈置入三腔导尿管，并注入5 ml生理盐水固定。然后患者取平卧位，麻醉成功后取臀高位。于脐缘打开约2 cm切口，气腹针穿刺注入CO2气体建立气腹至腹内压达约12～15mm Hg，经切口置入套管针及腹腔镜，在镜下指引下于髂前上棘内上方、麦氏点上各取切口，分别置入相应套管针，观察子宫、卵巢及输卵管情况，盆腔粘连情况，子宫直肠陷凹有无积液，是否有子宫内膜异位症并进行分期，是否有肿瘤及其大小，同时进行诊断及治疗。术后通过宫颈插管注入亚甲蓝，观察输卵管通畅程度，是否阻塞及阻塞的部位。
1.2.3 镜下诊断:①输卵管炎:输卵管充血、水肿、增粗、扭曲，积液，与周围粘连;②盆腔粘连:盆腔脏器之间或与盆壁之间形成粘连。③子宫内膜异位症:卵巢子宫内膜异位囊肿，盆腔腹膜或浆膜层子宫内膜异位，并根据按美国生育学会1985年修订的分类标准(r－AFS)分为四期;④多囊卵巢综合征:卵巢形态饱满，没有正常皮质，包膜增厚、表面光滑，无排卵痕迹。
1.2.4 选择行治疗:①盆腔粘连松解术、输卵管伞端成形术、输卵管末端造口术输卵管加压灌注术。②子宫内膜异位症:卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，盆腔内膜异位病灶的切除及用内凝术破坏盆腔大面积内膜异位病灶。③多囊卵巢综合征行多点电凝穿孔减压术。④子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。⑤生殖器结核仅行腹腔镜检查并取标本活检，术后用大量生理盐水冲洗盆腔，直到腹腔清洗液清亮为止。
1.2.5 术后治疗:腹腔镜术后根据病情应用抗生素，不超过2 d。输卵管通畅患者嘱其尽快受孕，双侧输卵管不通患者建议行人工辅助生殖技术。
1.3 随访:169例患者腹腔镜术后继续随访半年～1年，本组病例均得到随访。
1.4 统计学处理:计数资料两样本比较采用χ2检验，两小样本资料采用t检验，计算P值，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 169例患者一般情况分析:不同原因不孕患者年龄、不孕年限比较差异无统计学意义(P＞0.05)，多囊卵巢综合征患者与其他原因引起的不孕体重指数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 不同原因不孕症患者一般情况统计表
2.2 169例不孕患者腹腔镜下不孕病因:169例患者中，盆腔下有病变者332例，占98.22%，其中盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征分别占36.69%、26.62%、26.62%是引起盆腔病变的主要疾病，原发性不孕症中首要原因是多囊卵巢综合征(53.33%)和子宫内膜异位症(44.44%)，而继发性不孕的首要原因是盆腔炎(64.51%)。见表2。
表2 不孕症患者腹腔镜下病因统计表
2.3 腹腔镜术后妊娠率比较表:腹腔镜手术后盆腔炎、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症受孕率均有升高，多囊卵巢综合征腹腔镜术后妊娠率明显高于盆腔炎及子宫内膜异位症，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
2.4 腹腔镜下美兰通液检查输卵管通畅情况:对169例患者通液发现，双侧输卵管通畅占58.21%，一侧输卵管通畅占30.12%，双侧输卵管不通占11.67%，盆腔炎和子宫内膜异位症是引起输卵管不孕的主要原因，占88.33%。
2.5 HSG和腹腔镜下输卵管通畅试验比较:行HSG检查60例，输卵管异常51例，输卵管正常9例，HSG与检查符合48例(符合率为80%)，与腹腔镜不符合12例，其中HSG正常而腹腔镜下异常2例(假阴性率28.22%)，HSG异常而腹腔镜检查正常者10例(假阳性率为19.61%)。
3 讨论
3.1 不孕与肥胖型PCOS:随着我国生活水平的提高，肥胖问题日趋严重。肥胖对女性生殖有重大影响，超重或者肥胖对女性生殖的影响主要是不排卵，并且不排卵率随着体重指数(BMI)的增加而增加。我国判断肥胖的标准(24.0 kg/m2≤BMI＜27.9 kg/m2)，BMI＞25 kg/m2可显着降低妇女性生活活跃程度，延长首次受孕时间，Grodstein[2]等人比较了597例无排卵妇女及1 695例作为对照的初产妇，肥胖患者中无排卵性不孕发生率较正常体重者显着增加，相对危险度为3.1(95%CI 2.2～4.4)。Norman[3]研究发现约38%～66%PCOS患者超重或者肥胖。本组PCOS患者体重指数25.0 kg/m2明显高于其他原因引起不孕的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。可能的解释是合并PCOS的肥胖妇女降低了自然受孕的可能性，也同样减少了助孕治疗的成功率。Walter[4]研究中心性肥胖形成的高胰岛素血症可过度刺激卵巢组织类固醇激素的合成、分泌，局部雄激素生成的增加可导致成熟前卵泡凋亡，闭锁，降低循环SHBG水平，从而导致PCOS患者无排卵或稀发排卵，持续无周期节律性的雌激素过多生成可能对LH分泌形成正反馈调节，对FSH分泌成负反馈调节，导致卵巢组织雄激素的过多分泌。有研究[5]显示通过生活方式的改变减轻≥5%的体重，特别是腹部脂肪(IAF)的减少，可明显提高PCOS患者的排卵率。减轻体重可显着改善肥胖患者的生育能力，因此，通过饮食及锻炼干预体重是进行治疗肥胖PCOS不孕的一线治疗方法。
本组患者术前均行2～3周期的克罗米酚(CC)与人绒毛膜促性腺激素治疗等促排卵治疗。药物治疗作为PCOS的二线治疗方式。
目前腹腔镜下卵巢打孔电凝，成为治疗PCOS导致不孕的主要方法。通过破坏部分卵巢间质，减少卵巢组织，从而使雄激素分泌减少，解除卵巢内成熟卵泡排卵的阻力，导致卵泡排卵并建立正常月经。临床研究[6]显示有70%～90%的排卵率和60%左右的妊娠率与本组患者腹腔镜术后妊娠率66.67%相符。腹腔镜卵巢打孔术治疗PCOS术后排卵率及妊娠率高，手术简单，术后创伤小，恢复快，应成为经保守治疗PCOS无效的主要方法。
3.2 不孕与子宫内膜异位症:子宫内膜异位症(内异症)患者，约20%～60%的合并不孕，不孕的原因包括:①盆腔解剖结构改变，影响输卵管拾卵、受精卵运输、甚至排卵。②卵巢功能和卵子质量改变，导致卵母细胞甚至胚胎的质量下降，影响受精和着床。③受孕率低。④盆腔免疫环境改变，影响精子运动，卵子成熟、受精、胚胎存活以及输卵管功能。⑤子宫内膜容受性降低，影响胚胎着床等。
最近有研究[7]显示有子宫内膜异位症患者大约有40%没有盆腔疼痛，但已经存导致不孕的病理改变。大量的研究[8]结果显示，因为子宫内膜异位导致的不孕应用卵巢抑制药物治疗无效，而且强调这些激素不仅不能提高生育能力，而且还可能延误治疗。因此Lauriane[9]提出对于Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者，特别是年龄≤35岁，不孕年限比较短的子宫内膜异位症患者首先提倡腹腔镜手术。通过腹腔镜既早期明确诊断，又能尽量消除子宫内膜异位病灶，术后大量生理盐水清洗盆腔，改善盆腔内环境，有助于妊娠。本组经腹腔镜诊断子宫内膜异位症45例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内异症35例占77.77%，Ⅳ期内异症患者占23.3%，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内异症患者术后妊娠18例，Ⅳ期内异症患者术后妊娠8例，明显低于前三期患者。而且所有患者指导术后1个月就开始受孕，术后受孕率随着时间的推移而逐渐降低。这与林金芳[10]的报道相符。但笔者研究的妊娠率低于甄波[11]的研究，可能是随着时间的推移一些未被发现的异位病灶术后又长出，术后粘连的形成等。现在人们普遍认为免疫系统参与了子宫内膜异位症的发病机制，Olive研究[12]发现使用免疫抑制剂可作为一个新的战略。研究[13]显示子宫内膜患者腹腔镜术后服用免疫抑制剂乙酰可可碱(Pentoxifylline)可显着提高受孕率，这对我们是一个启示，值得进一步大样本的研究。张爱青[14]研究发现达必佳对于子宫内膜异位症患者助孕有重要作用。
3.3 不孕与慢性盆腔炎:慢性盆腔炎是引起继发性不孕的主要原因。本研究盆腔炎患者62例，继发性不孕40例占66.7%。盆腔炎的原因可能为性行为过早、生育年龄推迟等，增加了盆腔感染的几率，是输卵管性不孕症最主要的原因。感染既造成粘连，又对输卵管黏膜有损害。沙眼衣原体、生殖道支原体等多为隐匿性感染，无急性病史。因此有人[15]建议将沙眼衣原体抗体滴度作为输卵管病变的筛查手段之一。目前对输卵管性不孕的诊断方法主要有输卵管通液实验、子宫输卵管碘油造影(HSG)和腹腔镜下亚甲蓝通液等。输卵管通液术可作为了解输卵管通畅程度的一种初步筛查方法，但反复输卵管通液可能会增加输卵管损害，产生继发性感染。术前行HSG检查共60例，其中51例显示输卵管异常，9例显示输卵管正常，腹腔镜下检查情况与HSG符合者共48例(符合率为80%)，与HSG不符合共12例，其中包括HSG正常而腹腔镜下异常2例(假阴性率28.22%)，HSG异常而腹腔镜下正常者10例(假阳性率为19.61%)。HSG能了解输卵管通畅性，输卵管阻塞部位，宫腔的形态及病变。切操作简单，价格低廉，在目前的不孕症诊断中具有不可替代的作用。腹腔镜检查能直接观察输卵管形态，子宫的形态，伞端情况、卵巢情况及整个盆腔其他的病变。同时进行盆腔粘连松解，输卵管末端造口，输卵管伞端成形术，美兰通液可迅速准确了解输卵管通畅情况，阻塞部位，避免了假阴性及假阳性。对于慢性盆腔炎导致的不孕，笔者建议早期行腹腔镜手术，时间过久引起输卵管不可逆性损害，术后妊娠率。Boudhraa等[15]报道，不孕症患者腹腔镜手术后的妊娠率为39.9%。由于本研究随访时间短，术后妊娠率只有30%。研究发现有些因输卵管积水行腹腔镜手术输卵管伞端造口、成形后可以自然受孕，其中大部分患者受孕时间在术后半年之内。建议腹腔镜术后尝试自然受孕的时间不宜过长，若术后半年仍未怀孕，建议积极行体外受精－胚胎移植治疗。
综上所述，对于不同病因引起的不孕要实行个体化治疗方案，肥胖的多囊卵巢综合征患者可先行减轻体重。但是腹腔镜检查是最主要的检查及治疗手段，它在不孕症的诊断和治疗方面具有迅速明确病因、术后恢复快，提高妊娠率等优越性。因此，对于盆腔炎、多囊卵巢综合征等导致不孕症患者保守治疗无效可尽早行腹腔镜手术治疗，而对子宫内膜异位症患者则需要尽早行腹腔镜手术治疗。宫腔镜对宫腔粘连、子宫内膜息肉导致的不孕有重要的诊治价值，李湘君[16]等人研究宫腹腔镜联合应用可使妊娠率达到53%，这为不孕症患者提供了一个较为有效的治疗方案。
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