胡继东，吴 波，韩丁落 (江苏省泗洪县人民医院普外科，江苏 泗洪 223900)
脾功能亢进是肝硬化失代偿期最常见的并发症，目前脾脏切除+贲门周围血管离断术仍是肝硬化晚期患者主要手术方式之一。门静脉高压症外科治疗的许多严重并发症与脾脏切除有关［1］。如术中和术后大出血、胰尾漏、胃漏、结肠漏、术后门静脉血栓形成等并发症。我院于2008年1月～2013年2月对47例巨脾患者施行脾切除治疗，其中25例行原位脾切除术，22例行传统方法脾切除术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本文47例巨脾均为肝硬化门静脉高压患者，随机分成两组，行原位脾切除术(观察组)25例，男15例、女10例，年龄25～73岁、平均45.5岁。25例中合并肝癌2例，其中脾切+断流+肝癌切除术1例、脾切+肝癌切除术1例，脾切+断流术13例，脾切除术10例。行传统方法脾切除术(对照组)22例，男15例、女7例，年龄30～69岁、平均46.5岁。22例中脾切+断流+胆囊切除术2例，脾切+断流术14例，脾切除术6例。Child分级A级26例、B级9例、C级12例。两组临床资料有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法:①观察组:术前准备、术中探查等步骤同教科书上介绍的常规方法一致。原位脾切除具体要点为:平卧位，气管插管，静脉全身麻醉后插入胃管;取左肋下“∟”型切口进腹。辅以悬吊式拉钩，术野充分暴露;从胃网膜左右动脉交接处断胃结肠韧带前层，在胰尾的后上方找到脾动脉并给予结扎;脾脏保持原有位置，贴近脾包膜逐步游离脾脏上下级血管，由浅入深断脾蒂，近心端结扎，缝合;最后将脾脏托起，逐步分离脾膈韧带，脾肾韧带;脾窝处后腹膜创面采用连续缝合止血;术毕脾窝置乳胶管引流，逐层关闭腹腔;②对照组:患者取平卧位，气管插管全身麻醉后，取左肋下“∟”型切口进腹。解剖脾动脉并给予结扎;大块钳夹脾胃、脾结肠韧带，切断结扎。翻转脾脏分离脾肾韧带、脾膈韧带，数把血管钳分次大块钳夹脾蒂血管切断，取出脾脏，缝扎脾蒂血管。术后处理同观察组。
1.2.2 观察指标:术后出血量、术后24 h脾窝引流量;观察两组术后并发症(如胰漏、胃肠漏、门静脉血栓形成、肺部感染)发生情况。
1.3 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件，计量数据以均数±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间比较:观察组手术时间为(180±60)min，对照组为(145±50)min，观察组手术时间长于对照组(P﹤0.05)。
2.2 两组术中出血量、术后24 h脾窝引流量比较:观察组术中出血量(200±150)ml，术后24 h脾窝引流量(300±200)ml，对照组术中出血量(350±200)ml，术后24 h脾窝引流量(500± 300)ml，对照组术后出血量、术后24 h脾窝引流量明显大于观察组(P＜0.05)。
2.3 两组术后并发症发生率比较:两组围手术期均无死亡者。见表1。
表1 两组术后并发症发生率比较［例(%)］
3 讨论
自1887年，Spencer wells开展首例脾脏切除术至今已有100余年，该术式虽然有很大的优越性，但对复杂脾脏尤其是侧支循环比较丰富的巨脾，则存在一定的局限性，出现大出血、胰漏、胃漏、结肠漏以及术后门静脉的血栓等几率加大［2］。门静脉高压是肝硬化发展的必然结果。主要表现为:脾脏肿大，呕血和便血腹水等。肿大的脾脏体积巨大，造成与周围组织解剖间隙狭窄，脾脏原位时，约50%患者胰尾与胰门之间的距离小于1 cm［3］，脾门处血管迂曲扩张与周围组织粘连，盲目钳夹，大块结扎，粗暴搬动，易导致出血、胰漏、胃漏、门静脉血栓形成等并发症的发生。
我院在开展原位脾切除术中，主要是围绕在保持脾脏原位状态的前提下，处理脾门及其周围的血管。手术中笔者体会到:①脾切除手术常规插胃管，一般在麻醉后插入胃管，可以避免或减少诱发食道胃底静脉破裂的发生，一旦引起破裂出血及时进腹控制，同时减轻了术后胃扩张，避免结扎过的胃短血管线结滑脱，减少术后出血的并发症;②在处理胃短血管及脾蒂时，极易发生大出血，是手术难点之一。原位脾切除位置较深，其上极与贲门和膈之间无明显间隙，我院方法:脾脏后方垫纱布，使脾脏位置前移，通过胃管把胃内容物吸出，将胃向右牵开，锐性切开脾胃韧带前叶及胃短血管，弯钳分离曲张血管，予以带线结扎后切断。胃短血管残端用带针无损伤线缝扎，减少了出血及胃漏的发生。在处理脾蒂血管时，取出脾后纱布，增加脾门与胰尾的距离，由浅入深，靠近脾脏分离二级血管各分支。常规先带线结扎阻断再离断血管，近端血管残端用带针无损伤线缝扎。在直视下解剖清晰稳定性和从容性均明显增加，使脾脏各级血管实现单一处理，避免脾蒂血管成束结扎带来的诸多危害，又减少了胰尾的损伤;③肿大的脾脏常伴发脾周围炎，与周围组织之间存在广泛的交通血管。远离脾门及脾包膜的分离将破坏已经形成的脾肾静脉间的交通支。据报道，门静脉高压症时，脾肾静脉间形成自发分流者达9.3%～13.8%。此外，在脾周围还有大量的胃肾分流侧支血管通过［4］。如果损伤这些侧支血管，可导致术后门静脉压力升高。为此，我院采取断胃短血管及脾蒂后，再紧贴脾脏解剖分离脾肾韧带进行脾切除术，尽可能地保护已形成的侧支循环。对于特殊类型的脾脏切除，因脾脏梗死或其他原因导致脾脏周围性粘连特别严重者，尤其是多次脾脏介入治疗后脾脏往往与膈肌之间存在广泛的交通血管，无论是行原位脾脏切除，或是托出式脾脏切除均难以进行。对此类患者进行原位包膜下脾切除［5］。经过该方法的应用，缓解了术后门静脉压力升高;④门静脉血栓形成是脾切除+断流术后常见的并发症，但多数血栓没有完全阻塞血管而症状不明显，未加注意。门静脉血栓形成是脾切+断流术后食道胃底静脉曲张复发的重要因素，一旦完全阻塞血管形成肠坏死，病死率高。因此必须高度重视该并发症，把重点放在预防上。脾切+断流术静脉结扎后形成盲端;术后凝血酶原时间缩短，血小板数量急增;术后门静脉系统血流更加缓慢;门静脉高压时，肠系膜广泛水肿和淋巴结炎性反应，波及肠系膜静脉引起内膜炎性反应;术后腹腔感染或门静脉系统感染等因素，极易在短期内形成血栓。有关文献报道:门静脉血栓形成最易发生时间是术后11～18 d［6］。我院预防门静脉血栓的方式是:脾静脉断端用无损伤针线缝合，以减少内膜损伤。术后定期检查血小板，术后第5天给予皮下注射低分子肝素钙5～7 d，出院后改服阿斯匹林，减少了门静脉血栓的发生率。
肝硬化门静脉高压时脾脏的病理生理特点决定了脾脏切除术的特殊性和风险性。原位脾切除更适用于门静脉高压时巨大脾脏的切除。与传统的脾切除术相比，具有创伤小，术后反应轻，并发症少，安全性高等优点，是理想的手术方法。
［1］ 孙文兵，张 珂，张效东，等.原位脾脏切除术256例体会［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(10):602.
［2］ 王超峰，仵有学，安东均.原位脾切除［J］.中华肝胆外科杂志，2007，13(5):342.
［3］ Chu UB，Schwartz RW.Surgical management of splenic disease［J］.Curr Surg，2001，58(1):58.
［4］ 吴 卓，梁碧玲，李 勇，等.门静脉高压症侧枝循环的三维动态增强磁共振血管成像诊断［J］.中华消化杂志，2006，26(9):623.
［5］ 赖昺冰，逆行性经腹包膜外脾切除术8例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，11(9):2228.
［6］ 王茂春，李 澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志，2004，42(5):269.
