罗新象，曾达红，苏 凯 (.广东省台山市中医院口腔科，广东 台山 5900;.中山大学附属口腔医院，广东 广州50055)

临床上常见的颌骨大型囊性病变主要包括牙源性角化囊性瘤、囊性成釉细胞瘤及含牙囊肿等。开窗减压术或称造袋术是近年来治疗颌骨囊肿的一种有效方法，具有操作简便、可最大程度地保存颌骨和牙齿的完整性等特点。本研究采用开窗减压术对30例下颌骨大型囊性病变患者进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2008年4月～2012年8月台山市中医院口腔科收治的30例下颌骨大型囊性病变患者为研究对象。经病理诊断证实，其中牙源性角化囊肿21例，囊性成釉细胞瘤9例。其中男18例，女12例，年龄17～52岁，平均34.5岁，发病部位均为下颌骨。

1.2 临床检查及X线表现:所有病例均表现为不同程度的下颌骨膨隆和颜面部不对称，部分伴有病变区牙松动移位，2例患者出现下唇麻木神经症状。所有患者术前均行全口牙列曲面体层摄影和CT检查，曲面体层片显示下颌骨体部、角部和升支的囊性病变，测量囊肿大长轴(扣除放大比例)为4.5～12.0cm，平均7.0cm。

1.3 治疗方法:术前常规进行实验室检查后，局部麻醉下于口腔前庭囊性肿物最突出、最薄弱的口腔黏膜部位做直径1～2cm的切口，切至骨膜，翻瓣剥离暴露骨板，凿开骨板，去除部分薄的骨片，暴露囊壁，切取部分囊壁组织行病理检查，术后病理诊断排除恶性肿瘤。吸净囊液和内容物，探查囊腔，利用弯血管钳伸入囊腔中穿通存在的间隔后，用NaCl溶液和庆大霉素冲洗干净囊腔，间断缝合口腔黏骨膜与囊肿衬里上皮。以碘仿纱条填塞开窗口。所有患者1周后撤除碘仿纱条，取模，自凝塑料制作阻塞器，不锈钢钢丝弯制卡环固定于近中临牙。嘱患者长期佩戴，每天自行以NaCl溶液灌洗囊腔，并注意保持口腔卫生。术后每月复诊检查，每3个月拍摄全口牙列曲面体层片复查。待囊肿退缩至开窗口与口腔黏膜基本平齐后去除阻塞器，二期手术刮出残留囊壁并送病检，修整切口边缘，术后每3个月行全口牙列曲面体层片复查随访。

1.4 评价标准:NR=囊腔长径缩小不足50%;PR=囊腔长径缩小超过50%;CR=囊腔结构基本消失。有效率=(PR+CR)/总例数×100%，特效率=CR/总例数×100%，无效率=NR/总例数×100%。

1.5 统计学方法:采用SSPS13.0进行χ2检验，理论频数＜5，采用确切概率计算，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例经开窗减压治疗后，患者膨隆的面形逐渐恢复正常，全景片及颌面部CB－CT检查显示病变囊腔逐渐缩小，骨质再生，开窗减压期维持5～20个月，平均14个月。CR10例，PR15例，NR5例，总有效率为83.33%，特效率33.33%，无效率16.67%。见表1。30例患者中，4例二期手术后失访，其余26例患者中，经二期手术刮除残留囊壁后痊愈，患者术后恢复良好，原膨隆颌骨逐渐改建恢复正常。由颌骨膨隆造成的外貌改变也逐渐恢复正常。除术中拔除的个别牙外，余牙均得到保存，且均未出现病理性骨折、下唇麻木等并发症，其中2例术前有下唇麻木症状患者，术后下唇麻木症状明显减轻，随访6～20个月，未见复发。

表1 下颌骨大型囊性病变开窗减压术的疗效

牙源性角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤开窗减压术的疗效对比，角化囊性瘤总有效率85.71%，囊性成釉细胞瘤总有效率77.78%，经SSPS16.0统计软件分析，确切概率P=(数据还没统计)＜0.05，角化囊性瘤与囊性成釉细胞瘤的疗效比较差异有统计学意义，见表2。

表2 角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤疗效的比较

3 讨论

口腔颌骨囊性病变大多发生于下颌骨，对于像根尖囊肿、含牙囊肿及其他非牙源性颌骨囊肿，采用囊肿摘除术即可达到较为满意的治疗效果。但是对于像牙源性角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤等具有局部肿瘤侵袭性质的囊性病变，单纯的囊肿摘除术术后易复发，达不到令人满意的治疗效果。采用囊肿刮除术，除了完整摘除囊壁外，还需要刮除或磨除囊壁外周围骨质，或以石炭酸等强腐蚀性液体处理骨面。而颌骨囊性病变患者早期多无自觉症状，当其就诊时往往病变范围已经很大，骨质受压吸收变薄，严重者甚至可累及髁突，此时临床上治疗起来往往较为棘手。若仍采用囊肿刮除术的话，术后病理性骨折及复发风险较高，疗效难以令人满意。行颌骨扩大切除术，虽然可以有效预防术后复发问题，但是会严重影响患者面形的美观和功能，且此类疾病多发于青壮年，对于颌骨扩大切除治疗方案，大多在心理上难以接受。

19世纪70年代提出了颌骨囊肿开窗减压术的概念。开窗减压术作为一种新的独立治疗方法，在临床上也取得了不错的治疗效果，但是这种方法在当时并没有成为治疗颌骨囊肿的主流方向。近年来，随着微创外科和功能性外科概念的广泛接受，怎样在治疗疾病的同时又可以最大限度地保留患者的颌骨形态和功能，成为众多学者在治疗颌骨大型囊性病变的重要考量，囊肿开窗减压术再次受到学者们的青睐［1－2］。牙源性囊性病变的形成主要取决于壁性增大、流体静压性增大和骨吸收因子作用。囊内渗透压增高，吸收周围组织水分，囊腔内压力增大，压迫吸收周围骨质，破骨细胞吸收骨质，使囊腔不断扩大。囊液中多种骨吸收刺激因子如前列腺素E2、白细胞介素及肿瘤坏死因子α等也参与了周围骨质吸收。

囊肿开窗后，囊腔内压力降低，中断了颌骨囊肿的膨胀性生长机制，囊壁的纤维结缔组织在囊腔内压力释放后呈向心性吸收。颌骨缺损的骨质在囊壁向心性牵引作用下逐渐修复改建，从而使囊腔逐渐缩小或消失。并且，肿瘤复发率也明显降低。在本研究中，共30例患者，其中21例牙源性角化囊性瘤，9例囊性成釉细胞瘤，经开窗降压治疗大部分囊性病变缩小明显，总有效率为85.71%，治疗效果显着。联合二期囊肿刮治术彻底刮除囊性残壁，30例患者中随访时间最长24个月，目前暂无一例复发。这与之前部分学者的研究结果基本一致。在一项十年的回顾性研究中，研究资料表明，开窗减压术的术后复发率在治疗牙源性角化囊性瘤上是最低的。但有学者研究提示［3］:牙源性角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤刮除后复发的病例多发生在5年之内或更长时间［4］。因此，本研究虽然目前暂未发现复发病例，但仍需更长时间的随访以得出确切的结果。

颌骨大型囊性病变的复发倾向，主要在于其肿瘤性质，肿瘤细胞的增殖活性强，具备一定的局部骨质侵袭生长能力，导致囊肿刮除后复发。对于单囊性成釉细胞瘤，开窗术后囊壁由立方状为主的细胞转变为以柱状或基底状为主的细胞，不全角化及正角化的细胞转化为非角化的细胞，浸润性明显降低。对于角化囊性瘤，开窗术后，囊膜上皮可自行向口腔上皮适应性转化，囊肿上皮细胞增殖活性降低，囊壁子囊数目减少，但其产生机制目前尚不明了，还需要进一步深入研究。本研究二期手术刮除囊壁术时可见囊壁增厚明显，病检可见角化囊性瘤囊壁内子囊存在，但子囊数目是否减少尚不得而知，还需进一步的研究证实。

尽管目前的研究可以证明牙源性角化囊性瘤及囊性成釉细胞瘤在开窗减压术后，其生物学行为发生了改变，复发率降低，本研究也在一定程度上支持了此观点。但是目前对于此类病变的治疗前后肿瘤细胞发生改变对比研究还不多，还需要更进一步的研究来阐明这种改变发生的机制。

［1］ 董 青，李铁军.袋形术在牙源性角化囊性瘤治疗中的研究进展［J］. 现代口腔医学杂志，2008，22(5):338.

［2］ 王 宇，王效军，杨 光，等.经内镜引导颌骨囊肿及良性肿瘤微创手术［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2007，1(4):309.

［3］ Habibi A，Saghravanian N，Habibi M，Mellati E，HabibiM. Keratocystic odontogenic tumor: a 10 － year retrospective study of83 cases in an Iranian population［J］. J Oral Sci. 2007; 49( 3) : 229.

［4］ Morgan TA，Burton CC，Qian F. A retrospective review of treatmentof the odontogenic keratocyst［J］. J Oral Maxillofac Surg. 2005，63( 5) : 635.