雷勇静，马开喜，马 燕，刘小彬
(芜湖市第二人民医院麻醉科，安徽 芜湖 241000)
全身麻醉下由于意识消失和肌肉松弛药的应用，体温调节中机体的行为调节减弱甚至消失，而所有麻醉药均亦可显着损害体温的自动调节机制[1]。由此使机体不能对下降的体温进行及时的调节反应，加之环境温度改变、麻醉药和其他特殊器械应用等，而使患者易发生低体温。围术期低体温可导致多种并发症，尤其在老年患者中更易发生。开腹手术具有体腔暴露范围大、手术麻醉时间长、术中输血、输液多的特点，而且由于腹部切口大，消毒范围广，常用的充气式保温毯虽有各种型号，多为覆盖型毯，在术中使用并不完全合适。本研究拟将成人全身式保温毯作为垫毯在术中使用，观察其对全身麻醉开腹老年手术患者围术期体温变化的影响，为临床的体温保护提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2017年8月～2018年2月间行择期开腹手术且预计手术时间超过3 h，年龄大于65岁的老年患者80例，性别不限，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除患有可引起体温改变的自身疾病如甲状腺功能亢进症(简称甲亢)或甲状腺功能减退症(简称甲减)、感染性、中枢性发热患者以及具有影响术中体温监测因素,如术前严重焦虑或耳道感染和术后无法评估苏醒状态的患者。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属均签署书面知情同意书。
1.2麻醉方法：采用随机数字表法将80例患者分为主动保温组(B组)和常规保温组(C组)，每组各40例。两组患者入室后均覆盖薄毯，术中薄毯盖于患者大腿以下部位。医务人员将原本应该覆盖用的成人全身式加温毯(Smiths Medical ASDInc.型号：SW-2001)平铺在B组手术床上，患者侧的加温毯孔眼朝上，患者平躺其上，充气毯不能折叠，两边多余部分向上包住患者。B组自诱导开始启动EQUATORⓇ温毯机(Smiths Medical ASDInc.型号：EQ-5000)至术毕，初始温度设于36℃，根据患者体温可适当上调。手术室温度设定为24℃，湿度为50%～70%。术中除体腔冲洗液加温至37℃，其余液体均于室温保存。患者入室后常规心电监护、中心静脉穿刺置管和有创血压(IBP)以及脑电双频谱指数(BIS)监测。术中持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵维持，BIS指数范围控制于40～60之间，根据BIS值调控麻醉深浅，关腹时停用肌肉松弛药，缝皮时停丙泊酚和瑞芬太尼，术毕清醒拔管后转入麻醉后复苏室(PACU)。
1.3观察指标：记录和观察患者性别、年龄、体重、BMI指数、各种老年并发症以及手术时长、麻醉时长、术中总入量(晶体+胶体+血制品)、液体总出量(出血量+尿量)、冲洗量等手术基本情况；以患者同侧的鼓膜温度为准，测量诱导前5 min(T0)、诱导后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)、150 min(T6)、180 min(T7)、术毕即刻(T8)以及患者离开PACU前(出室时，T9)各时点的鼓膜温度,对于手术时间超过180 min的亦只记录术毕即刻的体温。采用德国布朗公司产WelchAllyn(型号：PRO4000)红外耳温计测量鼓膜温度。观察各组从停药到患者睁眼时间和拔除气管导管的时间；记录术后寒战和低体温发生率，寒战按照Guffin等的分级[2]分为，0级：没有寒战；1级：立毛肌收缩或外周血管收缩；2级：一组肌肉轻微活动；3级：超过一组肌肉的中等强度活动；4级：持续全身肌肉强烈活动。l级及l级以上为患者出现寒战，鼓膜温度<36℃为低体温。
2 结果
B组和C组分别有1例和2例患者术毕直接入重症监护室，无法评估苏醒情况予以剔除。其余入组患者均完成试验。
2.1一般资料比较：两组患者的一般情况、合并症以及术中基本情况比较分别见表1和表2，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间分布均衡，具有可比性。
2.2鼓膜温度比较：两组患者诱导后各时点鼓膜温度与诱导前5 min(T0)相比均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；此后1 h内两组体温均有快速下降，B组较C组体温下降幅度小；随后鼓膜温度进入缓慢下降期约1 h，相对稳定30 min后缓慢进入升温期，此期B组体温上升的幅度亦较C组大；B组诱导后各时点鼓膜温度均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3苏醒及术后低体温和寒战发生率：与C组比较，B组患者睁眼和拔管时间明显短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。C组在苏醒室内有13例发生低体温(鼓膜温度<36℃)，4例发生术后寒战，B组无一例低体温和寒战发生。
表1两组患者的一般情况对比
组别例数性别(男/女,例)年龄(x±s,岁)体重(x±s,kg)BMI指数(x±s,kg/m2)合并症[例(%)] 高血压 糖尿病 冠心病 慢性支气管炎 B组3919/2069.5±1262.21±9.2022.85±2.979(23.07)7(17.94)4(10.25)3(7.69)C组3817/2170.1±1162.32±11.5322.63±3.5610(26.31)5(13.15)6(15.79)2(5.26)
组别例数手术时长(min)麻醉时间(min)术中总入量(ml)液体总出量(ml)冲洗量(ml)B组39228.1±62.2256.4±68.02102.4±557.1745.4±328.21 284.8±937.9C组38225.2±96.0255.5±98.02204.8±632.8767.4±499.31 190.0±789.0
组别例数诱导前5 min(T0)诱导后 15(T1) 30(T2) 60(T3) 90(T4) B组3937.34±0.2537.11±0.38①36.80±0.32①②36.60±0.47①②36.52±0.49①②C组3837.30±0.3037.06±0.32①36.50±0.34①36.09±0.45①35.82±0.49①组别例数诱导后 120(T5) 150(T6) 180(T7) 术毕即刻(T8)出室时(T9)B组3936.41±0.50①②36.44±0.54①②36.51±0.58①②36.70±0.58①②37.09±0.59①②C组3835.78±0.54①35.72±0.61①35.70±0.64①35.92±0.63①36.02±0.59①
注：组内比较采用单因素重复测量数据方差分析，与同组诱导前的鼓膜温度相比，①P<0.05；组间比较采用成组t检验，两组间鼓膜温度(除外T0)比较，②P<0.05
分组例数睁眼时间拔管时间B组3914.1±5.3①16.2±6.1①C组3819.0±6.524.6±5.6
注：与C组比较，①P<0.05
3 讨论
围术期多种因素的共同作用均可影响患者体温调节，腹部手术患者由于腹腔暴露以及低温液体静脉输注和腹腔冲洗会导致机体热量迅速丢失，而老年患者体温调节及皮肤血管收缩反应能力差，围术期保温不当更易并发低体温[3]。充气保温毯采用高对流空气加温装置，将加热的空气持续充入保温毯中，并从导流口排出而使患者身体周围维持在高于体温的适宜温度来达到保温目的[4]。临床上使用的保温毯大多为覆盖式，腹部手术时采用的半身式保温毯，患者在手术部位以外仍有部分区域未得到有效保温，而且充气后的保温毯与患者身体贴合不佳容易移位，手术操作时仍有诸多不便。本研究中笔者事先将全身式保温毯平铺在B组患者身体下，充气后热空气不断通过导流孔排出，使患者全身均匀地置于恒定的温暖环境中且不影响到外科医生的消毒、铺巾等手术操作。从表3可见两组患者的鼓膜温度变化呈现相同的趋势，即诱导后1 h内快速下降，然后缓慢下降，再渐趋稳定，约2.5 h后，开始缓慢回升的规律。这是由于机体经历了热量丢失，身体内热量重新分配之后，产热和失热形成新的温度平台的过程。但在这个过程中两组患者的鼓膜温度变化的程度有明显的差别，B组患者的体温下降期温差明显较C组小而升温期温差较C组大，随着手术时间的延长，两组之间鼓膜温度的差别更加显现，术毕以及在苏醒室留观时B组体温的回升也更快；寒战是手术麻醉中最常见的并发症，术中低体温是其发生的独立危险因素[5]，B组采取了主动保温措施，在苏醒期低体温和寒战的发生率都较C组明显降低；低温抑制药物代谢所需的肝酶活性，使药物代谢减慢，患者苏醒时间延长，表4显示B组患者的拔管和睁眼时间均较C组为短。
综上所述，在全身麻醉开腹手术的老年患者中，将覆盖用的全身式加温毯垫于患者身下使用，具有方便且不影响手术操作的优点，患者全身受热均匀，术中保温效果确切，减少了低体温及其并发症的发生，对于需要较长时间大手术的老年患者的体温保护同样有着重要的意义。
