彭 梦，施长春
(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036)
儿童糖尿病又称为胰岛素依赖性糖尿病，据不完全统计，儿童糖尿病的发病数占全部糖尿病人数的5%，且每年以10%的幅度上升[1]。糖尿病不仅会对儿童的成长发育造成严重影响，还很可能影响患儿成年后的健康[2]。由于儿童属于特殊群体，依从性较差，加上家长对该疾病的认知欠佳，极易影响到应有的治疗效果[3]。因此探索科学的护理方式对糖尿病患儿有着重要意义。循证护理和临床护理路径均是当前临床护理新型模式。循证护理以循证医学为基础，其内容包含了应用、评价以及实施，而临床护理路径则是一种综合性护理模式[4-5]。本文通过检索相关文献，利用Meta分析的方法，系统评价循证护理联合临床护理路径相比较其他护理方式对儿童糖尿病的护理效果，以期为循证护理联合临床护理路径在临床上的应用提供循证依据。
1 资料与方法
1.1文献检索：采用主题词与自由词相结合的检索方式在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、Pubmed、维普数据库、Web of Science和ScienceDirect六大数据库中进行检索，从2010年10月～2018年10月公开发表的关于循证护理联合临床护理路径对儿童糖尿病护理的随机对照试验(RCT)文献。检索词为“儿童糖尿病”或“循证护理”或“临床护理”或“循证护理联合临床护理”或“综合护理”。英文检索词为“Childhood diabetes”or “children and adolescents with Type 1 diabetes”and“evidence-based nursing”or“clinical nursing pathway”or “children with Type 1 diabetes”or“evidence-based nursing combined with clinical nursing pathway” or“comprehensive nursing care”。为保证文献检索完全，同时对综述文献的相关参考文献进行检索。
1.2纳入与排除标准：纳入标准：①2010年10月～2018年10月国内外针对循证护理联合临床护理路径在儿童糖尿病应用的随机对照试验(Randomized control trail，RCT)；②语言限定为中文和英文，且数据完整；③文献中干预组应用循证护理联合临床护理路径，对照组应用常规护理或者仅用循证护理或仅用临床护理；④干预组和对照组患者资料组间均衡性较好，两组具有可比性。排除标准：①研究类型为非随机对照试验；②综述类、会议类、个案报道和与研究目的无关的文献；③文献内容中有明显的质量问题如数据错误、数据不完整等。
1.3结局评价指标：结局评价指标为护理措施的有效率、不良事件发生率和家长护理满意率。
1.4资料提取和质量评价：制定统一表格对检索纳入的文献进行资料提取，提取的内容主要包括第一作者、发表时间、样本量、方法学特点、是否采用盲法、是否对失访或退出案例进行解释、干预措施等数据。此外严格按照Cochrane系统评价手册进行方法学质量评价和风险评估，将各项偏倚风险的评价结果输入RevMan5.3统计软件，并由软件生成方法学质量评价汇总图和偏倚风险比例图。
1.5统计学处理：运用Cochrane协作网的Reviewer Manager 5.3软件进行Meta分析，本评价分析资料均为计数资料。根据异质性检验结果选择随机或固定效应模型，优势比(risk ratio，RR)作为效应尺度指标，计算其95%的可信区间(confidence interval，CI)，P<0.05为差异有统计学意义[6]。若研究间无异质性或异质性可以接受(P>0.05，I2<50%)，就采用固定效应模型；若存在异质性(P<0.05，I2≥50%)，就采用随机效应模型，或寻找异质性来源，并根据其异质性产生的原因进行亚组分析。对各项评价指标进行发表偏倚和敏感性分析。
2 结果
2.1文献检索结果：通过检索上述六大数据库，共检索出相关文献157篇。根据Cochrane制定的文献筛选流程，最终纳入8篇文献，7篇为中文文献，仅1篇为英文文献。具体文献筛选流程见图1。
图1 文献检索流程图
2.2纳入文献基本特征：纳入的8篇文献共包括453例患者，观察组228例，对照组225例。8篇文献都报道了护理措施不良事件发生率、家长护理满意率，其中6篇文献报道了护理措施有效率，5篇文献还报道了健康教育有效率。各项研究的基本情况见表1。对纳入的8项研究按标准进行质量评价和偏倚风险评估：①随机序列产生方法：7篇中文文献都只是提及到了随机字样，均未描述具体的随机操作方法，仅有的1篇英文文献描述为计算机产生随机化序列进行随机分组，故7篇中文文献均评为高风险，1篇英文文献评为低风险。②分配隐藏：纳入所有试验均未提及分配隐藏方案，故均评为高风险。③对研究对象、方案实施者采用双盲法：纳入所有试验均未提及盲法，故均评为高风险。④对结果测量者采用盲法：纳入所有试验均未提及对结果测量者采用盲法，故均评为高风险。⑤不完整资料：纳入所有试验的研究资料均完整，故均评为低风险。⑥选择性报告研究结果：纳入所有试验均不存在选择性报告试验结果的现象，故均评为低风险。⑦其他偏倚：纳入所有试验均评为风险未知。纳入研究的方法学质量评价图和偏倚风险评估图见图2～3。
表1 纳入文献的基本特征
图2 偏倚风险比例图
图3 方法学质量评价汇总图
2.3Meta分析
2.3.1护理措施有效率：纳入的8项研究中，有6项研究采用护理措施有效率评价循证护理联合临床护理路径对儿童糖尿病的护理效果。结果如图4所示，经异质性检验，P=0.58，I2=0%，提示各研究间的异质性不存在统计学意义，故采用固定效应模型，结果显示：P<0.0001，RR和95%CI为1.29和[1.15，1.44]，提示试验组和对照组儿童糖尿病护理措施有效率存在统计学差异，且各研究的发表偏倚并不明显。敏感性分析将各项研究依次剔除，再对剩余的研究重新进行Meta分析，结果与未排除前相比基本相同，结果较为稳定，研究间无异质性且都具有统计学意义。
图4 基于护理措施有效率试验组和对照组比较
2.3.2不良事件发生率：纳入的8项研究中都采用不良事件(本文不良事件包括低血糖发生、皮肤感染、酮症酸中毒)发生率评价循证护理联合临床护理路径对儿童糖尿病的护理效果。结果如图5所示，经异质性检验，P<0.000 01，I2=84%，提示各研究之间存在异质性，故采用随机效应模型，结果显示：P=0.01，RR和95%CI为0.26和[0.09，0.74]，据此，可以认为试验组和对照组儿童糖尿病护理措施不良事件发生率存在统计学差异。敏感性分析剔除唯一一项质量较高且研究人数最多的研究(Kassai B，2015)，结果显示：P<0.000 01,RR和95%CI为0.19和[0.11，0.33]，与未剔除之前结果比较，显示评价结果较为稳定。
图5 联合护理路径试验组和对照组不良事件发生率比较
2.3.3家长护理满意率：对于护理满意率，纳入的8项研究都进行了评价，结果如图6所示，经异质性检验：P=0.009，I2=63%，各项研究之间存在异质性，采用随机效应模型得P=0.005，RR=1.26，95%CI[1.07,1.47]，提示两组患者护理满意率具有统计学差异，且各项研究存在一定发表偏倚。敏感性分析将95%CI跨度最大且最不稳定(卞雅金，2017年)的一项研究剔除分析得到：P=0.003,RR和95%CI为1.18和[1.06,1.32],与未剔除之前相比，结果较为稳定。
图6 联合护理路径试验组和对照组家长护理满意率比较
3 讨论
糖尿病是一种不可根治的疾病，常被人们称为“不死的癌症”，传统的对策就是“五驾马车”治疗，但是这种方法大多停留在理论上，临床上很难实施[15]。现在糖尿病除了药物治疗之外，非药物干预也对糖尿病患儿发挥着巨大的作用。当前糖尿病的管理主要是经过专业人士的指导学会自我护理，主动参与疾病的控制，从而较好地控制血糖，最后减轻负担，减少患儿住院时间，改善生活质量，所以科学实用的护理方式对糖尿病患儿血糖的管理具有重要的意义[16]。
本研究的Meta分析发现，循证护理联合临床护理路径能够有效改善儿童糖尿病的护理效果，显着提高护理有效率，减少酮症酸中毒、低血糖昏迷等不良事件的发生率，提高家长的护理满意率等。究其原因可能是循证护理强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结论与临床经验、患者需求相结合，寻找最佳的护理方案和行为，以患者的需求为导向能从根本上解决患者的问题[17]。临床护理路径则以时间为横轴，以健康指导、检查、用药、治疗护理、饮食指导、健康教育等手段为纵轴，通过集中授课、个别指导、家庭随访等方式进行疾病相关知识宣教以及自我护理常识的指导，并将心理干预和健康教育贯穿于护理的全过程，使患儿与家属共同参与管理，帮助患儿及其家属参与疾病的管理[18]。以循证护理为基础联合临床护理路径为核心，以现代护理观念和循证护理观念为指导，能够结合糖尿病患儿的具体病情，对患儿的情况分阶段进行综合分析，并针对发现的问题进行修改与补充，进而找出一种最适合患儿的综合护理模式[19]。
Meta分析是多个同类研究结果进行汇总归纳，并对各项研究的效应值进行合并的研究过程。本研究共纳入8项随机对照试验，但这些研究的质量普遍都不高，在方法学上对随机方法的选择、操作流程、注意事项及疗效的判定方面描述很少，且都没有使用盲法，实施不够严谨，存在实施偏倚的可能性较大，这些局限性在一定程度上限制了本研究的论证强度。
