贾 宏
(中国民用航空飞行学院医院,四川 广汉 618307)
心力衰竭(简称心衰)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。利尿是治疗心衰的关键，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础。心衰患者长期使用利尿剂容易造成电解质紊乱、低钠血症、利尿剂抵抗等，即使持续加大这些药物剂量，但仍不能有效改善患者血容量的现象[2]。托伐普坦是近年来逐渐在临床普及的一种新型血管加压素V2受体拮抗剂，可以选择性抑制血管加压素与肾脏集合管V2受体结合，提高机体内液体的排除, 降低尿液的渗透压，提高血钠浓度。本文通过回顾性分析59例利尿剂抵抗心衰患者在加用伐普坦前后的临床症状、体征以及临床特征方面变化，评价托伐普坦的疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料：统计2019年1月～2019年5月笔者所在的进修医院治疗的心衰患者中利尿剂抵抗者加用托伐普坦治疗，共59例，其中男34例，女25例，年龄28～87岁，平均(62.39±15.57)岁，常规利尿剂抵抗后加用口服托伐普坦片进行治疗。
1.2方法：对59例心衰患者均接受包括呋塞米和(或)托拉塞米等常规利尿剂治疗，但患者心衰症状、体征及临床检验指标未见改善，加用口服托伐普坦片(浙江大冢制药有限公司，15 mg/片)进行治疗，其中剂量7.5 mg/d 47例，3.75 mg/d 5例，15 mg/d 7例，59例患者均连续治疗后出院。
1.3临床观察指标：患者加用托伐普坦前及出院时的收缩压(mm Hg)和舒张压(mm Hg)、体重(kg)、PRO-BNP(以下简称BNP)即B型尿钠素(pg/ml)、纽约心脏协会(NYHA)心功能分级、水肿程度、血钠浓度(mmol/L)、肌酐(μmol/L)、eGFR即估算肾小球滤过率(ml/min/1.73 m2)。加用托伐普坦前以前及使用后第一天的尿量(ml/24 h)。其中水肿程度按：无水肿为未有任何水肿症状，轻度为踝关节以下水肿，中度为膝关节以下水肿，重度为膝关节以上水肿。 NYHA分级标准：Ⅰ级为活动不受限；Ⅱ级为活动轻度受限；Ⅲ级为活动明显受限；Ⅳ级为休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。
1.4数据处理:患者主观感受均严格按照NYHA分级标准评判，所有计量资料均按实测数据为准，其中有5例在加用托伐普坦前以及1例在出院时BNP>35 000 pg/ml，超过仪器测值上限，统计时按35 000 pg/ml处理。对水肿程度及NYHA分级人数按计数资料统计。在使用托伐普坦前共有10例低钠血症，血钠浓度低于正常值下限。
2 结果
2.1患者水肿程度及NYHA心功能分级比较：在加用托伐普坦治疗前后，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 59例心衰患者使用托伐普坦治疗前后对比分析(例)
2.2患者在加用托伐普坦前及出院时的收缩压和舒张压、肌酐、eGFR比较：差异无统计学意义(P>0.05)。在加用托伐普坦前后的体重、BNP、血钠浓度、以及加用托伐普坦前及使用后第1天的尿量差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 59例心衰患者使用托伐普坦治疗前后指标对比分析
3 讨论
目前，随着中国老龄化社会的到来，心衰患者也越来越多。水钠潴留是慢性心衰的主要症状。如何有效利尿是心衰治疗的关键。常规利尿剂(呋塞米、托拉塞米)使用容易造成电解质紊乱，且易发生利尿剂抵抗。托伐普坦是近年来临床逐渐使用的一种新型利尿剂，通过对59例常规利尿剂抵抗心力衰竭患者，加用托伐普坦前后回顾性对比分析，发现加用托伐普坦在常规利尿剂抵抗患者中，利尿效果较好，尤其是在低钠血症时，可以使血钠浓度仅轻度升高[3]、降低BNP、增加尿量，降低体重。对血压影响小，这点与王占丽 的研究结论[4]刚好相反。加用托伐普坦对肌酐、eGFR影响较小。部分研究结论显示，托伐普坦可明显减少患者袢利尿剂的用量，使急性肾损伤的发生率降低，从而使心衰患者的长期生存率升高[5]。在常规利尿药物治疗欠佳时，托伐普坦的疗效优于大剂量呋塞米持续静脉滴注[6]。
综上所述，在常规利尿剂抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期内能有效改善患者的症状，降低BNP，增加尿量，轻度升高血钠浓度，长期使用目前缺乏相关临床研究。托伐普坦对血肌酐及肾功能的影响低，对于利尿剂抵抗的心衰患者中，加用托伐普坦在短期内使用，效果较明显，值得临床使用。
