陆梦如，李何鹏，梁津瑜，张 千 (.广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007；.南宁市第一人民医院，广西 南宁 530007)

脑炎是临床较为常见的中枢神经系统疾病，其发病机制是各种原因导致脑实质出现弥漫性、多发性的炎性病变，并因此造成患者出现典型的神经功能障碍或异常[1]。目前临床根据导致脑炎的病因将其分为由病毒感染和由自身免疫系统对中枢神经系统抗原产生反应所引起的病毒性脑炎(VE)和自身免疫性脑炎(AE)[2]。其中自身免疫性脑炎又根据抗体类型的不同可以分为多种亚型，临床上常见的为抗NMDAR脑炎、抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎以及抗IgLON5抗体相关脑病。由于临床上VE较为多发，且AE和VE之间存在一定的相似性容易出现误诊，但两种不同类型的脑炎的治疗方案存在差异[3-4]。因此本研究开展自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的临床对比，为临床AE和VE的鉴别诊断提供相关参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院2017年～2019年收治的60例脑炎患者临床资料，根据病因不同将患者分为AE组(自身免疫性脑炎)及VE组(病毒性脑炎)各30例。纳入标准：①所有入选病例均接受血清及脑脊液自身免疫性抗体检测，临床疾病诊断明确；②临床病例资料完整，患者家属均知情本研究并签署知情同意书；③本研究经过本院医学伦理委员会同意。排除标准：颅内感染、合并神经系统疾病、神经或代谢性脑病、肿瘤、脊髓疾病、原发性精神障碍、临床血液滤过者、合并或可能合并AE疾病的VE者、临床资料不完整者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法：收集并比较两组患者的脑电图、MRI及脑脊液指标差异，临床资料包括起病形式、首发症状、脑脊液检查、血液学检查、影像学检查和脑电图检查。

2 结果

2.1两组患者患病情况的比较：AE组患者以亚急性起病为主，VE组患者以急性疾病为主，组间差异有统计学意义(P<0.05)；AE和VE组患者在首发症状中的前驱症状如发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌肉酸痛或精神淡漠等比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中AE组以癫痫发作常见，而VE组多表现为前驱症状。见表2。

2.2两组患者实验室检查结果的比较：脑脊液检查显示AE和VE组患者在CSF蛋白质含量异常指标差异有统计学意义(P<0.05)，以VE组中CSF蛋白质含量异常占比较高；AE和VE组患者的血液学肿瘤标志物检测水平差异有统计学意义(P<0.05)，以AE组患者最为显着。见表3。

表2 两组患者的患病情况比较[例(%)]

表3 两组患者实验室检查结果比较[例(%)]

2.3两组患者其他辅助检查结果比较：辅助检查中，两组患者头颅、胸部和腹部影像学检查均以颅脑MRI检查异常占比最高，两组患者脑电图检查均全部表现异常。见表4。

2.4两组患者临床特征多因素Logistic回归分析：将单因素χ2检验中P<0.1的指标纳入到多因素Logistic回归分析中，结果显示起病形式、前驱症状、癫痫发作、不自主运动以及脑脊液 CSF蛋白质含量异常差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者其他辅助检查结果的比较[例(%)]

表5 AE组和VE组患者临床特征多因素Logistic回归分析

3 讨论

虽然临床研究指出VE的发病机制是病毒感染而引起相应的症状，而AE则是中枢神经系统抗原反应，其机制存在明显的差异和不同。但本研究结果显示AE和VE患者在性别、年龄、既往病史等一般资料的比较中均未见明显的组间差异，证实了临床上两种不同类型的脑炎患者存在一定的相似性，也是导致临床容易将AE误诊为VE的原因之一[5-6]。本研究对两组患者进行起病形式的比较，结果显示AE以亚急性起病为主，而VE以急性疾病为主，这与伍海燕的文献[7]报道结果相一致。分析原因：AE是通过神经元或细胞发生免疫应答的方式来产生抗体并形成抗原抗体复合物，再作用于神经元来引起相应的临床症状，因此发病时相上不及VE[8]。而且本研究结果还提示AE和VE在首发症状中存在显着差异，其中VE以前驱症状占比最高达到56.67%，而AE则以癫痫发作占比最高为36.67%。原因在于VE的发生是炎性因子通过释放致热因子后作用于患者的下丘脑体温调节中枢从而引起发热症状，此外与AE相比VE在感染早期时病毒等致病因子会借助血液循环侵犯脑膜，并因此刺激颅内痛敏结果引起患者的头痛症状等。

本研究还针对两种不同脑炎进行脑脊液检查、血液学检查，实验室检查结果显示AE和VE在CSF蛋白质含量异常上差异有统计学意义(P<0.05)，这是由于VE患者中炎性因子所释放的炎性介质能够破坏血管内皮正常的结构，从而导致血脑屏障的通透性升高，导致血液中正常蛋白成分能够轻松透过血脑屏障[9]。此外AE组中检测肿瘤标志物水平明显高于VE组，验证了AE的发生可能与肿瘤疾病所引起的免疫紊乱有关[10]。辅助检查中两组患者头颅、胸部和腹部影像学检查均以颅脑MRI检查异常占比最高，其中16例VE头颅MRI有异常信号，主要累及基底节区、丘脑、脑干及大脑皮层，累及基底节区、丘脑及脑干的病变往往表现为对称性，累及大脑皮层的病灶往往不对称；而AE患者仅10例头颅MRI有异常信号，表现主要以颞叶病变相关，并且可以累及小脑和脑干。此外两组患者脑电图检查均全部表现异常，其中AE为局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)或者弥漫或者多灶分布的慢波节律，VE则多呈弥散性背景慢波异常，故临床影像学检查对此类疾病的早期诊断具有重要价值。

本研究通过临床实践认为在上述结论的基础上可以得出以下结论[11-12]：VE是病毒侵入脑实质导致组织直接破坏为发病机制，因此具有大量神经元坏死、出血改变；而AE以自身抗体导致的神经元胞膜受体、突触蛋白功能改变、炎性细胞因子通路激活为发病机制，一般较少导致神经元坏死与微出血。但由于本研究例数过少，因此在针对AE和VE疾病的鉴别仍不主张孤立从某个角度去鉴别，应当综合考虑临床症状、体征、影像和实验室证据进行综合判断、鉴别诊断，最终通过脑脊液/血清抗体检测结果确诊。由于本课题为回顾性研究，且一部分VE患者后期合并AE可能造成指标有偏倚存在，期望未来有更多的大样本临床研究，为临床对AE和VE的鉴别提供新思路。