莫灿荣,王金林,袁树明,黎伟忠,王在国,林志强
(东莞市人民医院，广东 东莞 523059)
胆肠吻合术对肝外胆管病变切除后的重建、修复损伤后的胆道具有重要意义。然而，胆肠吻合术后由于各种原因导致的再手术临床上已屡见不鲜，其中吻合口狭窄是再手术的主要原因之一，给患者身心带来巨大的痛苦，值得引起重视。吻合口狭窄原因包括手术后炎症瘢痕收缩、吻合口血运破坏、吻合口张力过度等因素。本研究根据胆肠吻合口狭窄的原因在常规胆肠吻合法的基础上进行吻合技巧的小改良命名为“改良套叠缝合法”，临床应用效果好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：将我院收治的48例需行胆肠吻合术患者分为两组：观察组22例应用改良套叠缝合法行胆肠吻合术，对照组26例行常规胆肠吻合法，两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。其中肝内外胆管结石37例，胆总管囊肿2例，壶腹周围癌5例，胰头癌3例，胆管癌1例。本研究经过本院医学伦理委员会同意。
表1 两组患者基本资料比较
1.2手术方法：改良套叠缝合法步骤的规程确定：①在去除病灶、解除梗阻的前提下，在常规胆肠端侧吻合基础上，注意保留胆总管3点方向血管，将胆总管残端两角剪去1～2 mm，做成双舌瓣状。②在准备作吻合的空肠部位作小切口，经空肠残端置入相适应22～24 F硅胶T管，经空肠小切口插入肝总管作为支撑。③将双舌瓣状与空肠切口用4/0可吸收缝线行连续全层缝合。④用4/0可吸收缝线将套叠胆管残端空肠周围的浆肌层间断缝合至肝门周围的Glisson氏纤维结缔组织上(见图1)。
图1 改良套叠缝合法
1.3观察指标：比较两组吻合口大小、吻合时间、术后吻合口狭窄发生率、术后住院时间及胆道相关再住院率。
2 结果
两组无死亡病例。观察组患者吻合口直径明显大于对照组患者，吻合口狭窄发生率及胆道相关再住院率低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)；吻合时间及术后住院时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者手术结果对比
3 讨论
目前，胆肠吻合术是临床治疗胆道损伤、肝外胆管病变、胆管结石、肝移植时胆道重建等多种胆道疾病时常用的一种手术方式[1-2]，可以将胆道梗阻解除和肝内病灶去除，保持引流通畅和修复胆管狭窄，是一种内引流术式，对肝外胆管病变切除后的重建、修复损伤后的胆道具有重要意义。其中最常用的胆肠内引流术式是胆管空肠吻合术，大多数患者治疗效果满意，但其容易出现胆管感染、胆管狭窄、胆漏等并发症[3]。其中胆肠吻合口狭窄及并发结石是胆肠吻合术后再手术的主要原因[4]，吻合口狭窄可继发胆管结石、胆道梗阻、胆汁淤积性肝硬化等风险,这给患者带来了巨大的身心痛苦和沉重的经济负担。
有研究[5]指出术中过分游离胆管过多破坏胆管的血供是术后吻合口狭窄的因素之一，为了防止手术后胆肠吻合口狭窄，胆管断端游离一般不易超过1.5 cm，否则胆管血供会受到影响。一般情况下胆肠吻合术的吻合口要缩窄20%～40%，主要原因吻合口处的胆管壁与肠壁属于两种不同细胞，缝合处成纤维细胞生成并分泌大量胶原导致瘢痕增生[6]。所以术中胆管轻一中度扩张者若要行胆肠内引流术，一定要选择适当的术式以免术后发生吻合口狭窄。另外应注意吻合口的张力，吻合的张力过大不但吻合口受牵拉变曲，狭窄的可能性也大大增加，所以吻合口张力是必须注意的要点。
目前吻合口狭窄已引起不少学者的高度重视，如国内学者提出降落伞式吻合法[7]、胆管残端双舌瓣空肠一层外翻吻合术[8]等，在一定程度上能降低胆肠吻合术后并发症，国外学者提出连续缝合法的优势[9]。随着外科技术不断改进以及器械材料[10-11]的发展，胆肠吻合术并发症的发生率显着降低，但是仍未达到令人满意的程度，其严重影响患者的生活质量，再次手术给患者身心带来巨大的痛苦，因此如何有效降低胆肠吻合口狭窄是肝胆外科医生一直追求的目标。
本研究中应用改良套叠缝合法治疗的观察组患者吻合时间为(20.1±0.5)min，应用常规胆肠吻合法治疗的对照组患者吻合时间为(19.4±0.8)min，观察组吻合时间稍长，这是因为改良套叠缝合法的操作步骤增加，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组吻合口直径明显大于对照组，吻合口狭窄发生率及胆道相关再住院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
本研究认为该术式具有以下优点：①较少的游离胆管，保留胆总管3点方向血管减少了胆管缺血的可能，改善吻合口血运；②胆总管残端做成双舌瓣状可增加吻合口内径；③套叠的缝合法可以减少吻合口张力；④硅胶T管起到支架作用，保证早期引流通畅，同时引导胆管肠管黏膜确切对合，起到对吻合品“塑形”的作用。
该手术方法根据胆肠吻合口狭窄的原因，参照了多种手术方式进行改良，在不增加手术难度的基础上具有很好的预防吻合口狭窄的效果，安全可靠，为胆肠吻合术提供新手术技巧。
