闫 帅
(天津市人民医院消化内科,天津 300000)
胆管结石属于胆道结石,是胆道系统最常见的一类疾病,其发病机制复杂,与胆汁淤积、肝内感染等诸多因素有关。其常见的临床表现有发热、黄疸以及上腹部疼痛等,其中上腹部疼痛会在饱餐后或者腹部震动后更为明显,并且随着结石体积的增大,这种疼痛感会逐渐加重,呈现出间歇发作或持续性发作;一些患者还会出现一些并发症,如呕吐、梗阻性黄疸、发热发冷等,对患者的生命安全造成严重威胁[1-3]。临床研究显示,部分结石可以通过药物或外力冲击的方式自行排出体外,但外科手术的干预仍旧不可或缺。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是一种微创手术,不用开刀、创伤较小,手术时间较短,但患者仍旧需要在医院度过一段漫长的时间[4]。传统的围手术期康复护理工作,如长时间的禁食禁饮,在近年来备受争议,快速康复外科理念在2001年被首次提出,其将循证医学作为指导理念,通过优化围手术期的并发症、降低术后痛感、节约医疗资源的方式,达到快速康复的目的[5]。目前,快速康复外科理念已经在临床各个科室中得到认可,本研究为进一步论证其对患者疼痛程度与满意度的影响,特开展此项研究。
1 资料与方法
1.1一般资料:选取2022年1月～2022年12月天津市人民医院收治的胆管结石患者100例作为观察对象,男51例,女49例,年龄33～91岁。将所有患者随机分组,其中对照组:男21例,女29例,平均年龄(69.94±10.82)岁;合并高血压29例,合并糖尿病13例,合并心脏病7例;胆管结石数量(2.78±0.51)枚。观察组:男30例,女20例,平均年龄(66.00±12.60)岁;合并高血压27例,合并糖尿病16例,合并心脏病7例;胆管结石数量(2.94±0.65)枚。本次研究方案符合:①知情同意原则;②不伤害原则;③保密原则。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。
1.2诊断标准:①符合《2016年欧洲肝病学会临床实践指南:胆石病的预防、诊断和治疗》[6]中胆管结石相关诊断标准;②伴有腹痛、寒战、高热、黄疸等症状;③影像学检查、实验室检查确诊为胆管结石。
1.3纳入与排除标准:纳入标准:①符合上述诊断标准;②符合ERCP禁忌证;③美国麻醉医师协会(ASA)分级<Ⅳ级;④无造影剂过敏;⑤患者及家属同意手术并签署手术同意书,观察组患者及家属知晓快速康复外科处理并签署同意书。
排除标准:①合并严重内科疾病、精神疾病者;②术前并发严重胆道感染或胰腺感染者;③临时变更手术方式,或ERCP手术失败者;④合并恶性肿瘤、胆道畸形者。
1.4方法:对照组行常规康复护理:术前病房访视,开展良性沟通,做好术前心理评估,指导术前饮食、药物服用等注意事项,二次确认手术史、既往病史、过敏史、用药史等;术中持续监测生命体征,做好非手术部位的保暖工作,提供体液供给速度,针对异常指导立即上报,配合完成手术;术后,密切观察生命体征。
观察组行快速康复外科护理:①入院时:对患者及家属进行术前健康教育及心理指导,针对手术的治疗方式、治疗过程、术中药物使用、护理相关措施的实施进行讲解,获取患者及家属的信任,并签署相关协议。指导患者及家属术前6 h内,不可禁食,术前3 h内服用葡萄糖溶液20 ml,维持体液平衡。②术中:建立静脉通路实施全身麻醉,配合术后康复的麻醉药物,全程为患者加盖毛毯保持体温,温度较低时可以热水袋、暖宝宝等提升体温,确保患者体温始终保持在36 ℃～37 ℃。同时需要注意在手术过程中以限制补液的方式来控制输液量。③术后:患者由手术室转移至病房,由专科护士进行术后疼痛管理、健康宣教、药物指导、并发症管理等护理计划。麻醉效果消失,患者完全清醒后6 h,可以少量饮水,观察术后24 h是否有明显的腹痛等症状,血液检测显示淀粉酶处于正常状态或<正常值上限3倍时,可以进食流质食物。在医师的建议与指导下,鼓励并指导家属协助患者在手术当日进行适当的床上肢体活动,次日可下床进行床旁活动,若患者存在上腹部疼痛,可将吲哚美辛栓塞入肛门达到镇痛效果。健康教育分阶段进行,在患者恢复的各个阶段开展不同内容,详细为患者讲解不同阶段疾病的恢复效果,并针对可能出现的并发症提出预防与治疗建议,可用非甾体抗炎药、糖皮质激素来缓解术后、疼痛、感染等并发症的出现。
1.5观察指标:①围术期指标:记录两组患者手术时间、术中出血量、离床活动时间、首次进食时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用;②取石成功率:对比两组患者取石成功率;③血清指标:记录术后24 h的血清淀粉酶(AMY)及术后24 h的白细胞计数(WBC);④并发症:记录两组患者是否有出血、穿孔、感染、胰腺炎、胆管炎、结石残留等并发症;⑤疼痛程度[7]:采用视觉模拟评分量表(VAS)对两组患者的术后疼痛程度进行评价,总分为10分,分数与疼痛程度呈正比;⑥护理满意度:采用李克特LIKERT五分量表法对两组患者的护理满意度进行评估,以非常不满意、比较不满意、一般、较为满意、非常满意分别即为0～4分,分数与满意度呈正比。满意度=(非常满意例数+较为满意例数+一般例数)/总例数×100%。
1.6统计学分析:选取SPSS17.0统计学软件进行t及χ2检验。所有检验均为双侧检验。
2 结果
2.1两组围术期指标比较:两组手术时间、术中出血量、离床活动时间、首次进食时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、住院费用等指标比较,观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组围术期指标比较[n(%),n=50]
2.2两组患者取石成功率比较:观察组取石成功率[100.00%(50/50)]与对照组[98.00%(49/50)]差异无统计学意义(χ2=1.010,P>0.05)。
2.3两组血清指标比较:术前两组患者的AMY、WBC水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h的AMY以及术后24 h WBC比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组血清指标比较
2.4两组并发症比较:两组患者并发症总发生率比较,观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组并发症比较[n(%),n=50]
2.5两组患者疼痛程度比较:观察组VAS评分[(1.80±0.40)分]与对照组[(3.00±0.70)分]比较,观察组低于对照组,差异有统计学意义(t=-10.500,P<0.05)。
2.6两组护理满意度比较:两组患者在护理满意度上,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组护理满意度比较[n(%),n=50]
3 讨论
胆管结石的临床治疗中,随着技术的不断更新而变化,ERCP作为一种微创技术,因其具有术后恢复快、风险小等优势被广泛应用于临床中。既往有研究显示ERCP的成功率已经由70年代初的84.0%提升高90年代的96.1%,虽然成功率得到了大幅度的提升,但ERCP后患者仍旧需要在医院度过一段漫长的时间,且术后并发症时刻威胁者患者的健康安全[8-9]。快速康复外科理念是一种围术期康复护理措施,其核心理念为通过减轻患者生理与心理的应激反应来提升患者的康复进程,该项护理方式不仅适用于某一类型的手术,随着研究的深入,发现其对所有手术的围术期管理均有积极影响。目前,已知晓的结直肠、盆腔等方面的手术均发布了关于快速康复外科理念的应用与指南,多项研究结果均表示,快速康复外科理念对于手术治疗效果、术后并发症均有效果[10-11]。
本研究,将快速康复外科理念应用于胆总管结石ERCP治疗中,研究结果显示,快速康复外科理念能够降缩短手术时间与康复时间,降低术中出血量与住院费用。究其原因:通过快速康复外科理念优化了手术麻醉方式,良好的麻醉方式促进患者恢复的重要前提,麻醉医生从最优的手术条件上,以将静脉给药的方式实施全身麻醉,采用最小的麻醉剂量达到最优的麻醉效果,降低了麻醉药物的使用量,对于患者的恢复十分有利;并且在术中全程监测患者体温,维持患者体温始终在一个恒定的范围内,降低患者出现应激反应情况,减少出血量,降低不良事件的发生率。此外,术后针对患者的身体情况给予流质食物,并至到期进行活动,恢复患者胃肠道功能的同时,加速排气,达到促进恢复的效果[12-13]。本研究表明快速康复外科理念不会对手术的成功率产生明显影响,且早期进食对于胃肠功能的恢复具有促进作用,可以使内镜操作残留的气体尽早排除,减轻腹部胀痛等不适感。本研究表明快速康复外科理念能够降低患者术后疼痛感与并发症,促进医护关系和谐,提升满意度。究其原因:在术前针对患者进行健康教育、心理辅导,并为患者详细讲解治疗过程与注意事项,与患者进行良性沟通,让患者充分了解所患疾病,减少因不知而产生的负面心理,增加医患之间的信任度,同时在术前指导患者进行20 ml的葡萄糖溶液的饮用,降低因长时间禁食禁饮产生的不适感,如脱水、电解质紊乱、低血糖等不良事件的发生概率,从而提升患者的满意度。疼痛是可以加剧应激反应的,因此,术后镇痛也是提升患者护理满意度,降低并发症的重要环节,临床研究发现,仅有部分患者会在术后出现腹部疼痛的现象,且多数为隐痛,本研究在术后给予针对性药物镇痛,以肛塞的方式进行效果明显优于口服或是肌肉注射,不仅减少了药物对胃肠道的损伤,同时也在生理与心理上提升了患者舒适度,有助于患者早期进食与运动恢复[14-15]。
综上,快速康复外科理念能够改善胆管结石ERCP手术患者的围术期指标,能够明显减少患者的并发症,降低患者术后疼痛程度,提升患者护理满意度,辅助患者实现早期进食、运动,缩短住院时间,减轻了患者的经济压力,加速患者的康复速度。
