韩静 宋红
主动脉夹层（ Aortic dissectio n， AD） 动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂[1]。而且近年来主动脉夹层动脉瘤的发病率有逐渐增多趋势，其原因可能与人均期望寿命延长和诊断水平提高有关。积极的手术治疗是挽救生命、提高生存率的关键[2]。我院2005年7月～2012年6月开展对主动脉夹层动脉瘤的治疗，取得良好疗效，现将手术护理配合介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2005年7月～2012年6月在我院治疗主动脉夹层动脉瘤患者53例，其中男性36例，女性17例，年龄41～85岁，平均60.2岁。DeBakeyⅠ型患者13例，Ⅲ型患者40例，合并高血压病史28例。全部患者术前均行彩色多普勒心脏超声、64排螺旋CT、主动脉MRI或主动脉造影检查明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。
1.2方法 13例DeBakey I型主动脉夹患者中7例行单纯升主动脉置换或Bentall手术，升主动脉+主动脉全弓或半弓人工血管置换6例，术中在降主动脉置入覆膜支架3例，体外循环技术方面选择股动脉插管，深低温停循环，术中脑保护采用双侧颈动脉灌注。40例DeBakey Ⅲ型主动脉夹患者，37例在影像科于全麻或局麻下采用介入的方法，经股动脉置入降主动脉覆膜支架，行主动脉腔内隔绝治疗，3例在全麻下腹膜后行人工血管置换。
1.3结果 本组患者手术均顺利，其中2例患者死于术后多器官功能衰竭，1例DeBakeyⅢ型主动脉夹患者因覆膜支架影响左颈总动脉，术后出现脑部供血不足，再次行左颈总动脉与头臂干人工血管架桥，效果良好。其余患者均痊愈出院。
2术前准备
2.1术前访视 术前护士到病房了解患者生命体征。监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，特别应注意血压、脉搏的变化。检查术前准备情况。测量患者身高、体重，以备术中准确计算肝素及血管活性药物用量；检查双侧腹股沟、会阴部皮肤准备情况；询问既往有无过敏史、碘过敏实验结果、查看相关实验室检查如血常规、出凝血时间、肝肾功能、传染病相关检查、胸片、心电图等；检查与手术有关的各种签字。触诊双下肢足背动脉、股动脉搏动情况，观察下肢皮肤颜色、温度，以便术前、术后对比。术前晚让患者充分休息；晚20∶00后禁食、禁饮。
2.2器械、物品准备 术前了解病情及手术方案， 以及手术者对器械的具体要求。开胸手术，除一般的体外器械外，应准备一些特殊器材有：不同型号的人工血管、术中覆膜支架、Prolene 缝线、换瓣线、粘片、阻断钳、换瓣器械、股动脉插管器械、冰屑等，另外还要备用于脑灌注的2～3根气囊导尿管，检查各种仪器运转是否正常，如电刀、胸骨锯、除颤器、心电监护、吸引装置等。介入手术，准备所需的手术器械，如腹腔切开包、静脉缝合包、乳突牵开器、直角心耳、甲状腺拉钩、血管吻合器械等。准备动脉鞘、标记猪尾巴导管、交换导丝、覆膜支架导载系统等常规介入器材。手术前日将麻醉机、心电监护仪、电刀、压力监护仪、氧气、吸引器、微量输液泵等摆放到手术间内适宜位置，并检查功能是否完好。常规备血管活性药、鱼精蛋白、心肌保护液、 浓缩红细胞、血小板悬液、血浆或冷沉淀等血制品，应于手术开始时抽于注射器内并做好标记，以备抢救患者时争分夺秒。
3手术配合
3.1巡回护士配合 迅速建立心电图、血压、血氧饱和度的动态监测，严密监测生命体征特别是血压变化。协助麻醉师进行麻醉并作好护理配合，建立三通路，浅静脉通路用于麻醉诱导及输液；深静脉通路用于术中给药及中心静脉压监测；足背动脉穿刺置管用于术中监测动脉压。按医嘱配制多巴胺、多巴酚酊胺（3 mg/kg）、硝酸甘油（0.3 mg/kg）或硝普钠（0.3 mg/kg）至50 ml，并安放在微量注射泵内。妥善固定导尿管，确保尿液引流通畅，观察尿量及速度。肛温探头插入直肠适宜深度（ 一般为10～15 cm）。连接电刀、吸引器，将电刀敷贴紧贴患者肌肉丰富处以防烫伤；麻醉诱导期及苏醒期应注意保护患者，防止坠床；协助手术医生消毒手术野皮肤、铺无菌手术单；术中注意手术进程，及时提供特殊用物；认真做好各项手术记录，留取植入物标签贴于手术护理记录单及病历上，及时完成收费登记。
3.2器械护士的配合 ①由于血管外科手术器械及介入手术器械均较多，常规准备两个手术器械台。在手术开始前、关闭体腔或深部创口前、缝合至皮下时分别与巡回护士共同清点、查对手术器械，核对无误后再缝合。密切注意手术进程，及时、准确递送各种手术用物。②采用单泵双管通过左侧股动脉和右锁骨下动脉插管及右房腔管建立体外循环，停循环时用锁骨下动脉作选择性脑灌注，或经股动脉--右房腔管建立体外循环，另一根动脉供血管接2～3 根气囊导尿管，排气后钳夹以备停循环时经头臂干做选择性脑灌注。左侧腹股沟切口，游离股动脉于切口上下各置一根束带， 肝素化后， 股动脉插供血管， 连接CPB机管道，腹股沟切口用湿盐水纱垫覆盖。③器械护士要密切注意手术进展及时递上所需器械或材料，主动脉阻断后立即递冰屑，并备好瓣膜、人造血管、针线， 术者打结时及时往手套上打水，连续缝合吻合血管到1/3时，要给神经拉钩，它可以拉紧缝线或者调整缝线的松紧，手术快结束进行复温的同时，应准备好心脏除颤器。心脏深低温停循环时头部应置冰袋以保护脑细胞。复跳后，可酌情递上医用生物蛋白胶。并准备好足够的纱布、纱垫用于止血。3-0 Prolene 用自体主动脉壁连续包埋人造血管。房腔管拔出后，右心耳应用7号丝线加固，股动脉切口用5-0 Prolene线连续缝合，依常规关闭胸部和腹股沟切口。
4体会
DeBakey I型病例，病情凶险，病死率高，手术治疗是其主要治疗措施。近年来，DeBakey I型主动脉夹层多采用全弓人工血管置换加降主动脉置入覆膜支架的方法[3]，使手术操作简捷安全，获得良好的手术效果。DeBakey III型病例在主动脉夹层急性期，血流动力学不稳定、破口创面新鲜、主动壁充血水肿，不宜行腔内隔绝术[4]。通常情况下需要稳定治疗2～3 w后行腔内隔绝术。
对于术式的选择，不同的病例会选择相应的术式。要求护士有专科知识，良好的心理素质，且动作快捷和娴熟，配合默契，参加术前讨论，了解疾病特点及手术步骤。对术中可能发生的突发事情要有精神准备，用品准备齐全，人员配备充足，护士要了解各种仪器的性能特点，能熟练使用。巡回护士要统筹安排手术室内一切工作。器械护士要密切注视手术进展，积极主动配合手术，术中要安静，提前做好准备，做到各步骤准确快速，缩短手术时间，保证手术顺利完成，安排手术室要宽敞，无菌条件要求高，术前要访视患者，消除其顾虑，减轻精神负担，使患者轻松配合手术，术后随访患者，了解病情，改进护理工作。
随着手术经验积累，改进策略，完善围术期处理和应用新技术，以往手术风险大，住院死亡率和术后并发症高的治疗结局已有长足进步。
参考文献：
[1]李小燕，袁风其，葛永贵.主动脉夹层的急救护理[J]. 护士进修杂志，2000，15（6）：442-443.
[2]孙衍庆.胸主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤外科治疗不同术式的评价[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（1）：1-2.
[3]景华，李德闽，董国华，等.115例胸主动脉夹层瘤的治疗分析[J].医学研究生学报，2008，24（1）：37-40.
[4]黄烽，韩涛，陈雷，等.主动脉夹层瘤覆膜支架植入围术期治疗[J].福建医药杂志，2009，31（6）：29-31.
编辑/张燕
