关新林

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除胆总管损伤的预防及术中处理。方法 回顾性分析我院实施的69例腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 本组病例中有2例胆总管损伤，术中及时发现处理，未造成严重后果。结论 腹腔镜胆囊切除术，尤其是急性炎症期，胆总管损伤率要高于开腹胆囊切除术，仔细解剖胆囊三角区，辩认好三管关系，是防止胆总管损伤的关键。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆总管损伤

随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的普遍开展，医源性胆管损伤的发生率有所增加，国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；国内报道发生率为0.1%～1%，腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率是开腹手术的2～3倍。其中部分患者在术中即被发现，但大多数患者是在术后表现出一系列与胆管有关的症状、体征而被发现胆管损伤，后果尤为严重。我院2012年9月～2014年8月实施69例腹腔镜胆囊切除术，有2例胆总管损伤，现将诊治体会报告如下。

1临床资料

例1，患者，男，52岁，胆囊结石伴急性胆囊炎，急诊行LC，术中胆囊颈部紧帖胆总管右侧壁，分离时致胆总管右侧壁损伤破裂约1.0 cm，中转开腹，于胆总管内置22号"T"管后缝合修补胆总管，痊愈出院。

例2，患者，男，48岁，慢性结石性胆囊炎行LC，术中胆囊三角区粘连重，解剖不清，误将胆总管认为胆囊管横断，术中发现中转开腹，于胆总管内置22号"T"管，一期吻合胆总管，2 w后闭管出院，6 w后拔除"T"管，随访1年无不适。

2讨论

腹腔镜胆囊切除术具有切口小、损伤轻、痛苦少、术后恢复快等逐多优点，深受患者与医生的普遍欢迎，被认为是微创外科的典范。腹腔镜手术开展10余年的临床总结表明：腹腔镜手术仍有较高的手术并发症和死亡率，有一些是开腹手术几乎不可能发生的并发症，如肠管损伤、腹膜后大血管损伤。还有一些是适应症选择不当，坚持腹腔镜手术，不及时中转开腹，结果造成严重并发症甚至死亡。医源性胆管损伤的增加是多种因素综合作用的结果，包括：①解剖学变异：胆囊变异：包括数目变异，如先天性无胆囊或多胆囊；形态变异：如胆囊分隔、胆囊憩室；位置变异：如肝内胆囊、横位胆囊等。左右肝管变异：如右肝管接受胆囊管、无右肝管、右肝管汇入胆囊管等，尤其是后者在腹腔镜手术中较易发生胆管损伤。副肝管变异：副肝管是肝门部的一个重要解剖学异常，出现率10%～20%，它的开口趆低、趆接近于胆囊管开口，就趆易受到损伤。②病理性异常：许多病理因素都会造成肝门部解剖的严重异常，增加手术的难度，是胆管损伤发生的危险因素。如急性化脓性或坏疽性胆囊炎，三角区严重充血水肿，致使解剖不清；慢性胆囊炎反复发作，导致严重粘连和三角区瘢痕形成等，此外要高度重视Mirizzi综合征等比较棘手的病理情况，以防发生胆管损伤。③技术性原因：包括初学者经验不足、三角区粘连重勉强分离等主、客观因素。

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点：①胆管损伤多为复合伤，可能复合邻近胆管、血管的损伤，也可能复合多种受伤类型，如横断伤或撕裂伤常合并电烧灼伤、生物夹钳闭伤等。②胆管损伤多为高位损伤，同时合并胆管壁部分性或胆管壁节段性的缺损。③胆管壁的电烧灼伤及热传导伤是LC固有的一种损伤模式，此类型胆管损伤一般伤及胆管壁血运，胆管壁缺损严重，组织再生能力差，后期胆管壁瘢痕性狭窄，损伤严重者甚至导致灾难性的胆管壁毁损伤。轻微的胆管壁烧灼伤或热传导伤早期不易发现，常在术后并发胆管迟发性穿孔或晚期胆管狭窄。④LC胆管损伤机制复杂多样，术中发现率低，术后临床表现不典型，常延误诊断和治疗。基于上述特殊性，LC胆管损伤的诊断、治疗及预后较开腹胆囊切除术胆管损伤复杂和严重，也远非一般医师所能预测得到。

LC胆管损伤后的处理和治疗：①胆管损伤后及时发现，即时或早期成功修复则可缩短恢复时间，减少患者痛苦和费用。侧壁伤者早期修复后多数效果满意。根据胆管管径粗细、损伤状况和部位进行选择：小于管径1/3的侧壁伤可以纵行直接缝合，大于管径1/3者应横行缝合，均放置"T"管支撑；胆管横断缺损2 cm以内者多可选择对端吻合，将两断端修剪成斜面，增加吻合口径，适当游离12指肠，减少吻合口张力，通过吻合口支撑的"T"管长臂应离吻合口2 cm左右引出；胆管缺损2 cm以上或对端吻合张力较大的高位胆管损伤，宜采用胆管空肠吻合术式。②由于电热或其它因素所致的迟发性胆管狭窄，最好待近肝端胆管有一定扩张后行高位胆管空肠Y型吻合，多数效果良好。③后期胆管狭窄的介入扩张和内支撑治疗，据报道近期效果较好，远期效果有待观察。

LC胆管损伤的预防：对初学者严格掌握手术适应症至关重要，要有有经验的上级医师指导把关，对急性炎症或慢性炎症粘连重者手术有如下体会：①分离粘连时紧贴胆囊或肝脏表面，注意有无胆囊、胆管解剖变异；②胆囊张力高时，可于底部或颈部穿刺减压，便于术中夹持胆囊和显露胆囊三角；③提起胆囊壶腹部，采用Calot三角后侧和腹侧相结合解剖的方法，用电凝钩少量多次钩起纤维粘连组织，再结合钝性分离，使Calot三角空虚，辩认清胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后夹闭胆囊管；④遇Calot三角致密粘连，无法解剖出三管之间关系时，可先夹闭胆囊动脉，再逆行切除胆囊；⑤合并胆囊管内结石时，可于胆囊管近端用分离钳将结石挤向胆囊方向，然后施夹；⑥正确掌握LC中转开腹的手术时机，LC中转开腹并不意味着手术失败，更不是手术并发症，而是术者采取更为安全、有效的治疗手段。

参考文献：

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编辑/张燕