崔娟

摘要：支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其发病机制尚未完全阐明，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。心理-社会-生物医学模式认为：生物机体、心理和社会是一个整体，社会环境会影响人体脏器，需要从人与环境的整体来分析病因；现通过临床1例病例对支气管哮喘的诱因及可能的发病机制进行相关分析、介绍。

关键词：咳喘；个体；环境；多基因气道慢性炎症

1 临床资料

1.1一般资料 女性，31岁。因咳嗽、咳痰20d，伴阵发性咳喘及呼吸困难1w，于2014年5月9日门诊以"急性支气管炎"收入院。

缘于20d前，患者于受凉后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，夜间明显，咳少量白色黏液痰，不易咳出，伴声音嘶哑，无发热、咯血、胸痛及呼吸困难，院外给予头孢菌素、左氧氟沙星等治疗10d效果不佳，1w前患者咳嗽有所加重，夜间尤甚，并逐渐出现咳喘及呼吸困难，咳嗽时加重，输液治疗无缓解来我院进一步诊治。发病以来无体重变化，睡眠不佳。

既往史：既往身体健康，无特殊疾病史。家族史：哥哥患支气管哮喘。体格检查：体温36.8℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，表情紧张，声音稍嘶哑，咽部充血，口唇不发绀，颈软对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓如常，双侧呼吸动度、语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，深吸气时气管及胸部均能闻及干鸣音，两肺无湿性啰音。心脏、腹部未见异常。

1.2入院初步诊断 ①急性支气管炎；②支气管结核？③咳嗽变异性哮喘？

1.3诊治经过 入院后给予患者止咳、祛痰、平喘和抗感染治疗，同时完善有关检查。入院时动脉血气pH7.46，PaCO2 41mmHg，PaO2100mmHg（吸空气条件下）。三大常规未见异常。PPD阴性、结核抗体阴性。胸部CT未见异常，纤维支气管镜检查报告未见异常。入院后仍有上述症状，以夜间明显，发作时患者表情紧张，精神不佳，呼吸急促，咽喉瘙痒不适伴头晕。查体可闻及呼吸相干鸣音。持续数分钟后能逐渐缓解，缓解后仍伴呼吸困难。2014年5月11日，患者接受肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，4次检查，流速容量曲线均显示有明显的凹迹。支气管舒张实验为阳性，给予甲泼尼龙80mg，vd，1/d，连续3d，效果不佳。仍有喘息间断发作，喘息发作时两肺散在干鸣音，以吸气相为主，伴有烦躁、头晕等不适。患者咳嗽、咳喘发作的时候，经支气管镜检查发现在吸气相声带内收。综合分析患者合并声带功能障碍（发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断声带功能障碍的金标准；可发生于各年龄段，尤好发于年轻女性。此处不作重点介绍）。5月14日停用抗生素及糖皮质激素，口服多索茶碱片、氟哌噻吨/美利曲辛，同时给予心理辅导，指导患者进行腹式呼吸锻炼，20min/次，3次/d。2d后患者咳嗽及喘息基本缓解，5月18日复查，肺通气功能提示流速-容量环形态基本正常未再出现凹迹。5月19日出院，出院后仍给予呼入糖皮质激素+长效β2受体激动药。电话随访1个月未再发作。

1.4最后诊断 ①支气管哮喘；②声带功能障碍。

2 支气管哮喘分析

2.1支气管哮喘定义 支气管哮喘是由多种细胞，包括气道炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞）和结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

2.2支气管哮喘诱因 动物性诱因包括室尘螨；皮屑、毛发、羽毛；蟑螂；蚕丝等。植物性诱因包括风媒花粉。此外，家庭内的真菌也可称为诱发哮喘的致敏源。

化学物质也可诱发支气管哮喘，如烟雾、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、油漆；灭虫药气雾、蚊香、来苏水；化妆品等。

冷空气也是诱发支气管哮喘的因素之一，尤其是气候骤然变化。

可诱发支气管哮喘的疾病包括：上呼吸道感染、过敏性鼻炎、胃食管反流、月经期、妊娠、极度的精神波动、 心理因素、剧烈运动、过度通气等。

药物性诱因包括阿司匹林、消炎痛、布洛芬、芬必得等。

食物性诱因包括鱼虾、蛋类、牛奶；芝麻、桃子；食品添加剂如酒石黄、亚硝酸盐等。

2.3支气管哮喘病理表现

2.3.1早期病理表现为支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多。

2.3.2后期病理表现为气道重塑；基底膜增厚；支气管平滑肌增生等。

2.3.3病理生理机制 气道慢性炎症；气道高反应性；气流受限的可逆性；气道重构。

2.4支气管哮喘机制的学说

2.4.1气道炎症学说

2.4.1.1炎症相关细胞 参与气道炎症反应的细胞有单核-巨噬细胞、T淋巴细胞；嗜酸粒细胞、嗜碱细胞、肥大细胞；气道上皮细胞等。

2.4.1.2炎症介质 有组织胺，前列腺素，血小板活化因子，白三烯LT，缓激肽，腺苷，趋化因子。

2.4.1.3细胞因子 参与气道炎症反应的细胞因子有白介素，粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子，干扰素， 肿瘤坏死因子。

2.4.2变态反应学说 外源性变应原进入患者体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE的受体上。变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后，使肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯，血小板活化因子，嗜酸粒细胞趋化因子等。

释放的炎性介质导致气管平滑肌痉挛，微血管渗漏，黏膜水肿，分泌增多，导致支气管腔狭窄，可引发速发相哮喘反应。

2.4.3神经-受体失衡学说 支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。

2.5支气管哮喘的诊断 ①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经治疗缓解或自行缓解；④除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项：⑴支气管激发试验或运动试验阳性；⑵支气管舒张试验阳性FEV1≥12% 以上，且FEV1增加绝对值≥200ml；⑶PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合①～④条或符合④、⑤条者，可以诊断为支气管哮喘。

2.6支气管哮喘的鉴别诊断 支气管哮喘需要和支气管炎、COPD、急性左心衰、支气管扩张、上气道阻塞病变等疾病相鉴别。需要注意个别患者仅有咳嗽的症状时，需要避免漏诊咳嗽型哮喘。

3 结语

目前认为：气道炎症是支气管哮喘的本质。随着对变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用等方面研究的发展，对哮喘的认识会更加深入全面，将为哮喘的防治提供更有效的方法。

编辑/哈涛