肖刘杰　徐东萍　罗传凯

摘要：为提高武汉亚洲心脏病医院（以下简称亚心）医疗护理质量，严格防止治疗过程中差错事故发生，提高书写日常病历和护理记录速度，提高医护人员工作效率，特此提出本研究课题。通过开发医院临床移动信息系统，实现亚心医疗和护理文档电子化，并将目前快速发展的移动信息科技技术运用于医院现代化管理和医疗护理工作实践中。

关键词：医疗护理质量；移动信息系统；电子化

1 引言

目前，医院信息系统在我国已得到了较快发展，国内多数医院已建立起以管理为主的医院信息系统HIS。当前发展的重点则是建设以患者为中心的临床信息系统CIS。临床信息系统包括医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统LIS、放射信息系统RIS、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、医学图像管理系统PACS等系统，而这些系统又以患者EMR为核心整合在一起。

随着医疗改革的推进，医院正朝着以终末质量管理向环节质量管理转变，从而提高医疗服务质量，缓和医患关系，提高医院的服务效率。与以患者为中心的服务理念相适应，医院信息化也从传统的以内部管理为主的HIS系统，向以患者为核心的临床信息化系统转变。伴随着临床信息化，医院正逐步的实现无纸化、无胶片化和无线化。无线局域网技术的不断成熟和普及，使WLAN在全球医疗行业中的应用已成为了一种趋势。作为医院有线局域网的补充，WLAN有效地克服了有线网络的弊端，医院人员利用PDA、平板无线电脑和移动手推车电脑随时地进行生命体征数据采集、医护数据的查询与录入、移动查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送、患者标识码识别，以及基于WLAN的语音多媒体等应用，充分发挥医疗信息系统的效能，突出数字化医院的技术优势。

现有的医院信息系统基本都是基于有线网络进行实施的，由于有线网络自身存在的弱点，目前医院信息系统普遍存在以下问题：①病房的信息化延伸是空白；②医嘱生命周期不可控；③医嘱执行过程缺乏信息化管理。

结合本院实际，项目未实施前医疗护理中存在问题主要表现为：①患者病情相关信息反馈滞后；不能第一时间从系统中获取患者生命体征等相关信息；②护士给药过程中人工核对，容易出现给药错误等医疗事故；③医护人员每天需要书写大量纸质医疗护理记录，费时费力；④没有电子化的医疗和护理文档不能方便查询和存储；⑤医疗费用不能实时记录，容易发生患者医疗费用差错；⑥医护人员不能方便准确的在患者床边交待病情；⑦不能对护理人员有效的绩效考核。

根据以上国内外现状及医院遇到的问题；由医院护理部主导，信息部重点参与实施；根据目前医院的医疗和护理管理情况，研究定制实施方案，改造管理流程，按照新管理流程开发《医院临床移动信息系统》。

2 研究内容与预期目标

研究内容：①浏览患者在院的各项基本信息。②查看和采集患者的生命体征数据信息，包括体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。③浏览、查对和执行各项医嘱，包括长期、临时、新开、新停、预停、手术等。④患者入院时、入院后、出院前的评估系统（即患者首次评估单、出院评估单、自理能力评估表、BRADEN评分表等）。⑤患者病情治疗与护理过程的实时记录（即护理记录单）。⑥患者条形码腕带信息的扫描和获取，给药、护理操作、采血时自动识别患者身份，防止医疗差错。⑦执行给药和护理相关治疗医嘱后可以实时准确自动记录，同时生成相应费用及耗材。⑧各项检查、检验报告结果查询及危急值报告系统。⑨护士床边交班报告。⑩护士常用相关医学知识及法律知识查询，如护理常规、疾病知识、护士条例等。〗〗者安全，提供法律依据。

预期目标：在医院现有局域网的基础上架构无线网络，建立信息传输的硬件平台；为系统应用前端配置无线手持终端PDA，建立移动护理信息系统，实现应用实时化和信息移动化，建立统一架构的应用体系，便于现在应用系统的维护和未来系统的开展。转变医院临床和管理的工作模式，优化医院临床和管理的工作流程，全面满足医院的诊疗、护理、管理需求，降低人力资源投入和耗材成本，提高医院提高工作效率、提高医院的管理水平和实施移动化的医院。提高医院运营效益，提升医疗质量、医疗安全和患者满意度、提升医院品牌[1-2]。

通过移动护理信息系统，能实现病区护士日常工作中三查七对，提高工作效率和医疗质量安全。为住院患者制作条码，进行身份识别，提高护理效率，减少医疗误差。通过PDA实现对床边患者进行体症数据的实时记录，并将数据统一传送到HIS系统中共享打印。从HIS系统中下载医嘱数据，按时提醒护士执行医嘱，护士可在床边进行医嘱执行情况进行确认，并将执行记录传送到HIS系统中存档。移动护理信息系统可以方便护士，提高护理工作效率，减少护理工作误差[3]。

3 研究方法和技术路线及可行性分析

临床移动信息系统（简称CMIS系统）的核心思想就是使用Windows Mobile 操作系统的掌上电脑，通过无线局域网络与后台服务器和数据库实现在院的一线医护人员随时随地进行患者相关信息的浏览，查询，采集和传输。为实现此目标，需要首先布置全院无线网络；各个病区无线信号都必须覆盖到位，无线信号质量优良，无线网络安全有保障。

有关CMIS系统的基础架构，见图1。

3.1无线网络 本院使用MOTOROLA公司的无线移动技术实现；采用无线交换机和瘦AP结合方式拓展网络；安装维护方便快捷；无线信号稳定可靠，另设置用硬件防火墙服务无线网络安全。

3.2移动终端 目前本院使用的移动设备主要为MotorolaMC55A0的PDA，PDA使用Windows mobile6.5操作系统；所有设备都带有二维条码扫描器，可以方便快速的读取患者腕带、药袋等条码信息；使用无线网络实时与HIS数据交互；

3.3移动护士站构架原理-（无线终端软件构架），无线移动技术框架设计图示，见图2。

本架构最核心的工作是通过Webservice技术来实现的；Web Service是一种构建应用程序的普遍模型，可以在任何支持网络通信的操作系统中实施运行；它是一种新的Web 应用程序分支，是自包含、自描述、模块化的应用，可以发布、定位、通过web调用。Web Service是一个应用组件，它逻辑性的为其他应用程序提供数据与服务.各应用程序通过网络协议和规定的一些标准数据格式（Http，XML，Soap）来访问Web Service，通过Web Service内部执行得到所需结果.Web Service可以执行从简单的请求到复杂商务处理的任何功能。一旦部署以后，其他Web Service应用程序可以发现并调用它部署的服务。

Web Service技术拥有以下优点：①跨防火墙的通信，②应用程序集成，③B2B的集成，④软件和数据重用。

3.4数据库 由于本系统是基于现有HIS，是对HIS系统的拓展应用，所以数据来源与存储都由原HIS数据库承担；影像和检验数据来源于PACS和LIS等系统；通过编写WebSevice访问HIS等相关数据库实现对接；将Web服务发布于XML服务器，各终端通过调用WebService实现对HIS数据的访问；严格避免终端机直接访问HIS等数据库数据；按照层级隔离原则提高数据安全和系统健壮性。

3.5开发语言及环境 本系统主要使用C#语言开发Webservcie和智能客户端程序；PC端使用PB开发报表；具体使用的开发工具有：集成开发环境：MicrosoftVisual Studio2008，测试数据库：Sybase 12.5，数据库访问工具：SqlDbx，数据建模工具：Rational Rose。

3.6项目组成员 本项目组中既有主持大型软件项目经验的系统分析员，又有熟悉无限终端开发的高级程序员，既有管理经验丰富的高级护士长，又有长期从事护理临床工作经验的各护士长。同时，本项目组各程序员均参与了医院his的开发与维护，熟悉医院的网络环境与软件结构，给工作带来了很大的方便。

4 详细设计流程图

医嘱执行业务流程图，见图3。

5 项目创新点

5.1通过执行医嘱可以实现护理记录实时记录，并同步生成相应费用，不用再重复人工手写记录、记账。

5.2床边医嘱的执行能真实反映执行医嘱的时间，并直接共享到电子医嘱单上。

5.3患者入院后各阶段的护理评估单实现文档结构化，操作方便，评估完毕分数自动统计。结构化的文档为以后数据挖掘分析处理提供了便利的条件。

5.4患者条形码腕带信息的扫描和获取，可以在给药、护理操作、采血时自动识别患者身份，有效的防止护理差错发生。

5.5将吸氧卡、翻身卡、输液卡、出入量记录卡及护理记录整合，一张单据上可以体现以上内容。各功能模块间数据可以共享，减少重复输入。

5.6建立电子巡视记录单，按时到病房扫描条码进行巡视记录。保障患者安全，同时为护士工作提供法律依据。

6 实施效果

6.1为护士绩效考评提供依据 护士使用PDA记录护理操作，通过PDA录入各类耗材及操作计费项目，电脑自动汇总统计工作总量，为护士的绩效考评提供量化依据。

6.2减轻医护人员工作强度 有效减少了重复书写量，减轻了工作强度，提高了医护的工作效率。

6.3护理记录电子化提高护士工作效率 电脑自动统计出入量等功能都极大的方便了护士的操作，提高了工作效率。

6.4保障医疗安全及质量，从医生开医嘱到护士核对执行及用药全过程电子化，可以监控到医嘱的各个状态，实现了医嘱的全生命周期的跟踪。医嘱电子流程的监控，保障了医疗质量和安全。

6.5电脑操作的每一步都有据可查，可以对操作过程实行电子监控，优化了信息采集流程，方便后期的数据统计和分析，为流程改进提供了决策依据。

参考文献：

[1]李志悦.手持设备（PDA）在临床移动信息系统（CMIS）的应用[J].医学信息，2008，21（2）：178-190.

[2]黄丽芬.基于NET的移动护士站的设计与实现[J].中国数字医学，2007，2（9）：34-36.

[3]陆宏.PDA在提高临床护理质量中的应用[J].现代护理，2008，14（3）：374-375. 编辑/张燕