胡春芳　张琳

摘要：由于肝细胞癌的恶性生物学特征，进展期肝癌合并门静脉癌栓的患者在肝癌人群中占有一定的比例。既往肝癌伴门静脉癌栓被认为是肝癌介入手术的禁忌症，预后较差。近年来，随着介入治疗的发展，门静脉置入支架联合肝动脉灌注化疗栓塞术越来越多的运用于肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的患者。使患者的生存期明显延长，生活质量明显提高。通过我们围手术期的预见性观察与护理，降低了手术并发症的发生，保证了手术的安全。

关键词：肝细胞癌；门静脉癌栓；支架置入；护理

近年来，随着肝细胞癌（hepatoeelhdar carcinoma，HCC）的综合治疗手段越来越多，HCC患者总体疗效有所提高，但进展期肝癌，特别是合并门静脉癌栓的患者总体预后仍然很差。肝细胞癌具有恶性生物学特征，容易侵犯肝脏血管系统一门静脉，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVT33。肝细胞癌患者中伴门静脉癌栓的发生率约为62.2%-90.2%，若不及时治疗生存期仅为3个月。我院从2014年1月～2015年12月，对27例肝细胞癌合并门脉癌栓的患者行门静脉支架置入联合肝动脉灌注化疗栓塞术，术后给予针对预见性的观察与护理，患者未发生并发症，生存期明显延长，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料 肝癌合并门脉癌栓患者27例，男性21例，女性6例。年龄31-75岁，平均年龄57岁。门静脉癌栓造成门静脉右支阻塞累及分叉5例，左支阻塞累及分叉7例，左右支均阻塞均合并门静脉主干狭窄12例，单纯门静脉主干狭窄3例。所有患者均有不同程度的肝硬化临床表现，肝功能分级Child-A级有16例，Chfld-B级有11例，影像学检查无其他脏器或部位转移。

1.2方法 彩超引导下经皮门静脉穿刺成功后行门静脉超声造影，判断癌栓累及门静脉的情况，选择型号合适的支架置入，置入后行肝动脉灌注化疗栓塞术，手术结束后拔出导管予压迫器压迫股动脉穿刺点。

1.2.1术前准备 了解患者的病情，根据患者的文化程度行针对性教育。对患者进行呼吸及体位配合的训练，如吸气、屏气的动作和双手抱枕后的动作，训练床上解大小便。同时备血和青霉素过敏试验。术前禁食6 h，排空二便后进入手术室，建立有效的静脉输液双通道，以备术中行肝脏穿刺不当致大出血抢救之用。

1.2.2术中护理

1.2.2.1患者取平卧位，持续心电血压氧饱和度监测。根据手术情况暴露上腹部及腹股沟的手术野，协助医生进行消毒、铺巾、备手术用物。根据手术中的进程及时提供导管及器材。密切观察患者的意识、生命体征的情况。

1.2.2.2术中监测 ①肝破裂：密切观察患者的血压与脉搏情况，如患者出现心慌、出冷汗、面色苍白，血压下降，脉搏细速，应高度考虑肝破裂。立即给予紧急止血治疗，同时观察患者的腹痛情况，必要时行急诊介入栓塞止血或外科手术止血治疗。稳定患者情绪，避免情绪激动；②对比剂过敏：如患者术中出现频繁打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、恶心、呕吐、寒颤、荨麻疹、眼睑浮肿，应高度考虑对比剂过敏。应立即注射糖皮质激素地塞米松，持续吸氧处理，按过敏性休克的措施积极抢救处理，暂停介入手术。同时要密切观察生命体征的变化，积极做好后送患者回病房的准备。

1.2.3术后护理

1.2.3.1常规护理 嘱患者保持情绪稳定，取平卧位24 h，严禁翻身。严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，发现异常需及时报告医生。观察股动脉穿刺点有无渗血，右上腹穿刺点有无渗血。观察穿刺侧肢体足背动脉搏动的情况及肢体远端的血液循坏情况。股动脉压迫器止血器是否有无松动移位，穿刺侧体肢保持伸直位6-8 h。注意观察右上腹肝区疼痛的情况，嘱保持大便通畅，勿用力解便。

1.2.3.2栓塞综合征 患者介入术后会不同程度的出现栓塞综合征。①疼痛：护士需积极做好疼痛的管理，准确对疼痛进行各种评估，如：部位、性质、程度、疼痛评分，同时观察疼痛处置后的效果。其次对患者及家属进行有效地疼痛宣教，遵医嘱按时服药，请勿擅自停药或增加服药剂量。最后教会患者如何应对长期服用止痛药物的副作用的有效应对措施，最大程度地减少止痛药物的副作用带来的不适；②恶心、呕吐：嘱患者进食清淡易消化饮食，呕吐频繁者需禁食，术后预防性给予抑酸止吐药物3 d。同时要观察呕吐物的颜色、性状、量，及时清除呕吐物，防止呕吐物再次诱发患者呕吐导致急性胃粘膜病变而引起上消化道出血；③发热：密切监测体温的变化和伴随的症状，出现异常及时报告医生给予物理降温或药物降温。如体温持续3 d波动在39℃以上，同时伴有畏寒，要高度警惕肝脓肿的发生，及时行CT检查明确诊断，一旦确诊立即行持续脓肿引流术，密切观察引流液的颜色、量，出现异常需立即报告医生处理，鼓励患者在持续引流期间定期更换体位引流。遵医嘱按时予抗感染治疗，动态监测血常规的变化。

1.2.3.3支架内血栓形成 术后次日鼓励患者早期下床多活动，让支架在体位的变化下在门静脉内的顺应性释放性较高，减少支架内附壁血栓的形成。介入术后立即予正规抗凝治疗，术后持续规范抗凝治疗3～6个月，抗凝期间密切观察皮肤有无瘀点瘀斑，牙龈有无出血。抗凝治疗期间定期监测凝血功能，如出现D-二聚体和纤维蛋白原持续增高，要警惕是否有血栓形成；如患者无明显诱因出现腹胀、尿量减少、双下肢水肿等门静脉高压的症候群时，也需高度警惕是否有支架内附壁血栓的形成，立即行超声检查进一步确诊，必要时再次行介入溶栓治疗或加大抗凝治疗的力度。出院后定期行血管超声，了解支架在血管内释放的情况，出现异常需及时返院处理。

1.2.3.4腹腔出血 患者出现进行性血压下降，面色苍白、四肢冰凉、腹痛、腹膜刺激征等症状，应高度怀疑肝破裂引起的出血，立即行诊断性腹腔穿刺，如抽出不凝固血液即可诊断腹腔实质性脏器出血。立即让患者取平卧位，建立静脉双通道快速补液，积极给予备血及止血治疗，并做好急诊介入或外科手术准备。同时让患者绝对卧床休息，保持情绪平稳，禁食水，持续心电血压氧饱和度监测，密切观察病情变化。

1.2.3.5肝功能衰竭 患者介入术后出现乏力、纳差、腹胀、皮肤巩膜黄染或加重，可考虑为介入术中碘油用量过大致栓塞肿瘤组织过多而引起急性肝功能衰竭，立即抽血复查肝功能可确诊。应让患者多卧床休息，保持心情愉快与充足的睡眠，利于肝细胞的再生与修复。加强保肝支持治疗的力度，尽量不使用对肝功能损害较大的药物，遵医嘱用药，严禁患者私自乱用药物，必要时采用人工肝治疗肝功能衰竭。密切观察患者的意识、身体较低部位的皮肤有无出血倾向、牙龈是否有出血，及早发现因肝功能衰竭而出现的并发症的先兆，及时处理，防止病情加重。

2.结果

彩超引导下门静脉穿刺成功率为100%，支架置入成功率为92.59%（其中有2例因癌栓累及门静脉左右分支，且门静脉主干内有较长的血栓形成，随即放弃支架置入）。所有患者术后均出现不同程度的腹痛、腹胀、发热等症状。门静脉支架的通畅期为1.5～18个月。治疗后3个月、6个月、1年以上患者生存率分别为59.25%（16/27）、37.03%（10/27）、18.52%（5/27）。其中21例患者的死亡原因：肿瘤进展9例，肝功能衰竭6例，肝性脑病3例，上消化道出血3例。

3.结论

肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的患者，通过门静脉支架置入联合肝动脉灌注化疗栓塞术，使患者的生存期明显延长，生活质量也明显提高。通过我们围手术期的预见性观察与处置，对患者针对性的指导与护理，大大降低了手术并发症的发生，延长了此类患者的生命，也真正为肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的患者带去了生的希望，该治疗方法有待在临床上广泛开展。