钟国英+杜飞

摘要：目的 探讨慢性阻塞性疾病继发肺部真菌感染的相关因素和临床疗效。方法 对我科收治的45例慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染患者临床资料进行回顾性分析，结合临床表现、易患因素、病原学检查进行分析总结。结果 广泛抗生素、糖皮质激素的联合应用是慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染的相关因素，合理用药是控制真菌感染的优先方法。结论 临床对慢性阻塞性肺疾病的患者的治疗应尽早对患者的情况进行确定，经相关检查以及真菌培养后确定为真菌感染后应采用积极的对症治疗，避免抗生素的过度使用，而选择正确的抗真菌药物进行相应的治疗，加快患者的康复速度，降低痛苦。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；真菌感染

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，主要好发于中老年人，急性加重期都以感染为主要诱因，且随着抗生素的广泛应用，合并真菌感染的病历逐渐增多，以往的诊治思维常局限为革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌感染，致使真菌感染的诊断的延误，使患者住院期延长，抗生素负担加重，根据我院2014年1月～2015年5月我院收治的45例慢性阻塞性肺疾病COPD继发肺部真菌感染病进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月～2015年5月我院收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）结合引起真菌感染患者45例，均符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断标准，其中男性33例，女性12例，年龄52～87岁，平均（70±5）岁，中位年龄72岁，病程3～30 d，平均（10±5）d。主要表现有咳嗽、咳痰、气短、喘息、发热、舌苔厚腻，舌质潮红无苔及肺部闻及湿罗音及哮鸣音。其中发热10例，白细胞于10.0×109/L，20例，中性粒细胞比例>0.75者40例。白细胞小于4.0×109/L，5例，给予呼吸机治疗10例，所有病例均闻及啰音，闻及哮鸣音30例。

1.2发病诱因及危险因素 本组病例均有肺部感染史，院前应用抗生素3～5 d者20例，院内应用抗生素5 d以上者20例，10 d以上者20例，应用1种抗生素35例，两种以上抗生素者10例，其中30例应用激素。主要为甲泼尼龙5例，2次/d，吸入激素布地奈德混悬液45例，2次/d，共计10 d。本组病例年龄70岁以上者32例。反复多次因慢性阻塞性肺疾病发作患者38例，吸烟者30例。

1.3诊断标准 根据肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）：首先患者在收集样本前需要进行全面的漱口以及咽部的清洁，将外口腔的可能性污染进行清除，然后护理人员需要连续天清晨在患者的气管深部的痰液收集并做好标本检测[1]。将标本送至实验室进行相关监测以及真菌培养。培养结果显示连续3次的痰液标本确定一个菌种，可以判定这的为真菌感染，所以抗生素的临床治疗疗效一般，应根据检查结果进行相应的真菌对症治疗。最后胸部X线片示炎症吸收为抗真菌治疗有效。

1.4真菌 白色假丝酵母菌26例，痰涂片查见真菌12例，烟曲霉素7例，其中葡聚糖实验阳性5例。

1.5治疗与转归 35例患者于住院后3～5 d内痰中连续培养出真菌，住院（10±4）d临床症状好转，出院1 w内再次入院出现真菌阳性者且确立真菌感染均给予抗真菌治疗，一般应用氟康唑0.2g口服（首次计量加倍），静脉滴注 qd或 伊曲康唑0.1g qd口服（首剂加倍），同时给予制霉菌素溶于3%碳酸氢钠溶液中漱口，并监测肝肾功能合并二重感染者，给予抗细菌治疗，停用或尽量少用激素，肝功能差着保肝治疗，肾功能不全者暂停用肾损害药物，给予护肾，加强免疫支持治疗，用药1～2 w。

2 结果

痊愈，痰中无真菌生长，临床病情缓解30例，好转10例，反复真菌感染死亡5例。

3 讨论

肺部真菌感染是临床上常见的机会感染，占深部真菌感染之首位，尤以慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染最多见，由于COPD患者老年高龄人为主，易合并糖尿病、心力衰竭、免疫力低下，以及空气污染、理化因素刺激，且患者反复长期感染，病情危重，气道有不同程度破坏，粘膜纤维脱落，肺功能受损，削弱了呼吸系统免疫防御正常功能[3]，加之患者多营养不良，同时无论何种原因导致COPD急性加重首先选择应用抗生素，使呼吸道真菌感染机会增多，且糖皮质激素的广泛应用以及接受各种有创性检查、治疗等高危因素，而住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，肺部存在慢性炎症，呈慢性带菌状态。使医院内部真菌感染的发病率和致死率呈上升趋势，其主要病原菌为酵母菌属，以白色假丝酵母菌为常见[2]。

临床对真菌感染的研究发现，宿主免疫状态、内环境、数量、真菌毒力等因素对真菌感染的发病状态具有重要的影响力。其中在内脏真菌感染中，肺部真菌是占首位的。这主要与慢性阻塞性肺疾病患者病情反复，临床反复使用广谱的抗生素，患者出现菌群失调，造成其真菌的感染甲基氯大大增加，呼吸道继发真菌感染急剧增加，以及糖皮质激素和有创治疗技术的应用等医源性因素也加大了继发真菌感染的几率，并且糖质激素等也可造成机体免疫功能下降，促进感染扩散，使院内肺部真菌感染的发病率亦呈上升趋势。及早诊断、早期用药，全程使用抗生素、改善患者营养不良、治疗原发病、提高患者免疫力与预防肺部真菌感染的关键。特别是对于病程较长的患者，预防性使用抗生素同时用制霉菌素溶于3%碳酸氢钠溶液中漱口[3]。可达到有效预防的作用，以减少肺部真菌感染的发生率。

综上所述，临床对慢性阻塞性肺疾病的患者的治疗应尽早对患者的情况进行确定，经相关检查以及真菌培养后确定为真菌感染后应采用积极的对症治疗，避免抗生素的过度使用，而选择正确的抗真菌药物进行相应的治疗，加快患者的康复速度，降低痛苦。

参考文献：

[1]V Naik，FU Ahmed，A Gupta，et al.Intracranial Fungal Granulomas： A Single Institutional Clinicopathologic Study of 66 Patients and Review of the Literature[J].World neurosurgery， 2015，83（6）：1166-1172.

[2]王晓虹，罗立.慢性阻塞性肺疾病继发真菌感染41例临床分析[J].临床肺种杂志，2005，05（5）：589-590.

[3]B Matthys，P Steinmann，G Karimova，et al.Prevalence of impaired glucose metabolism and potential predictors： a rapid appraisal among ≥ 45 years old residents of southern Tajikistan[J].Journal of diabetes， 2015，07（4）：540-547.

编辑/金昊天