王婷婷+王敏+傅根莲
摘要：医嘱执行一直是整个医疗活动的核心，其能否正确的执行直接关系到患者安全，尤其是给药安全。如何实施闭环管理以正确执行给药医嘱，同时保障信息技术系统的高效稳定运行，保持护士的慎独精神是保障给药安全的核心关键。
关键词：医嘱管理；闭环；给药安全
Abstract：Executive order has been the core of the whole medical activity and its ability to correct execution is directly related to patient safety， especially to drug safety. How to correctly implement the prescriptions to implement closed-loop management， while ensuring the efficient and stable operation of information technology systems， keep nurses Shendu spirit is the guarantee to the core and the key of drug safety.
Key words：Physician order managemen；Closed-loop；Administration safety
随着医院信息化建设不断推进，护理临床实践的诸多流程得到迅速改进推广和使用，不仅提高了工作效率，更重要的是护理安全得到全面提升，尤其是给药安全[1]。我院很早就开始使用医嘱HIS系统，10余年来不断的对系统进行改进优化，尤其是2013年12月以来，我院将医嘱闭环管理作为专项工作，通过流程梳理、扩展信息化工具的手段[2]，有效推进护理移动工作站，各系统之间紧密连接，实现重点环节重点问题上的流程闭环管理，确保了护理安全。现就护理给药的闭环管理报告如下。
1 方法
在患者入院后，由住院中心将患者相关信息输入电脑终端，包括姓名、年龄、性别，诊断，住院号，由此产生该患者的相关条形码腕带，作为唯一身份识别标志。
护士在患者入院后，利用PDA扫描腕带，读取相关信息后，进行体征收集，并录入，医生应用移动PAD[3]（小米A0101）查房，可查询到患者的检验化验影像及护理相关记录，直接在PAD上开具医嘱，电脑自动弹出新医嘱提示；主班对新医嘱进行核实后，发送到药房系统，由药房系统对用药的浓度、剂量、时间、方法进行审核，确保用药的临床安全，同时对药物医嘱进行分流：口服药进入自动包药系统，包药系统采用日本进口自动包药机，产生相关识别条形码；静脉用药则进入静配中心进行打印标签，全院统一配置；肌肉注射用药则由静配中心打包发药，病房自行化液，这样不论是口服药，静脉用药还是肌注、外用药每一份用药均有单独的执行条码；随后药房打印总单，发至病房。
病房先对药物进行收药扫描，核实总数后，逐一对药品条形码进行PDA刷条形码[4]，确保每一份药品均已到位，如未收到该药或重复扫描，PDA界面均会有相关提示；最后，执行药物时由护士使用PDA先对药物进行扫描，再刷患者的手腕带，信息核实后跳出相关界面并发出确认声，由此完成药物从医生开具到护士核对、药房确认最后到护士执行的的整个闭环无缝执行管理。
同时，整个系统还有追溯机制[5]，PDA不但可以提示该患者当天剩余多少液体以及当天实际用药情况，还可对该患者整个住院期间所有的用药进行回顾性追踪，从而确认用药的可靠性，可有效还原事实真相，消除患者疑虑，很大程度提高了患者的用药安全。
2 结果
2.1 历年医院出院人次及给药错误件数 见表1。
2.2 2015年给药错误事件具体原因分析 历年医院出院人次及给药错误件数分析可以得出：随着使用医嘱闭环管理的实施，给药错误事件逐年减少，2014年与2013年比较、2015年与2014年比较，出院人次有所增加，但给药错误事件却均有下降，统计有显着差异（P<0.01）。具体原因：
2.2.1患者结账当日出院时带药来不及发放，次日来取，已无其相关条形码可以扫描，护士没有启用追溯系统，也没有三查七对，以至于错误。
2.2.2中药发放时，患者住院号的尾号是11，发给11床，没有核对姓名。
2.2.3该是夜间20：00的液体没有输注，护士也没有对自己班内进行确认汇总，以至于遗漏。
2.2.4有过敏史的患者又做了同类药物皮试，并进行了输注，次日责任制才发现其有严重过敏史，立即停药。
2.2.5应为明日用药，护士刷取条形码时也提示是明日，护士当时没有在意，以致重复给药。
2.2.6中药发放时，把19床的中药发给了邻床20床。
2.2.7本该是16床的用药，护士也进行电子扫描，但是界面提示不是该患者，PDA发出的声音也是不一样的，当事人没有在意。
2.2.8中药发错，将43床的中药发给42床了，以至于42床误服中药。
3 讨论
我院早在2000年初就已经完成对住院医嘱处理的电子化，支持医嘱从医生开具到护士执行到药房摆放的管理，在使用过程中，我们也较早的摒弃了医嘱的转抄，均使用电子执行单，一定程度上减轻护士的工作量，也确实减少医嘱的核对环节，但是床旁确认环节却因各种客观因素一直没有纳入电子化管理[6]。真正执行闭环管理还是从2013年12月开始，整合HIS系统，医生工作站以及护理工作系统，护理质量监管以及床旁PDA的扫描确认，并不断改进，建立完整的医院管理系统，做到医嘱开出到最后执行无缝对接，实现真正的闭环管理。前期加强培训，先选择部分病区试点，逐渐推广，最后落实到每一个病区。
所谓"闭环管理"是相对于"开环"而言的，两者均来自于自动控制领域概念[7]。医嘱的闭环管理就是围绕整个医嘱管理系统，将医嘱从下达、核对一直到执行以及结果的监控或反馈形成一个运行管理系统，形成闭环结构，从而保障医嘱的正确落实。我院的闭环系统是以C/S客户机/服务器的架构模式，整个应用程序是利用PB编程的多层技术架构。执行床旁扫描确认环节时，护士遇到最多的问题是无线信号不稳定，容易扫描无果或确认不执行。2013年启动闭环管理PDA扫描时，时有网络无信号以致界面会没有提示，导致护士以为药物是对的，其实是系统没有反应，造成一起给药错误；此外，PDA还存在着电板使用寿命较短，为了方便临床工作，需要信息人员尽量做好硬件保养和维修，调节信号，维持整个系统高效运作[8]，这样才能更好地为医疗护理质量与安全提供保障。
用药安全是医院管理十大安全目标之一[9]，一旦发生错误，将给医患双方均造成不可预估的损失。我们对2013年至2015年11月的给药错误事件进行回顾分析时就能清楚的发现，实行医嘱闭环管理后整个医院给药错误较上一年明显减少，由最高的33起下降至2015年的8起，数据分析中也能发现2014年是一个转折点。2013年年底闭环管理系统是先在部分病房开始试行，这些相应病区的给药错误事件也随之下降。在系统稳定运行2年之后的2015年一共发生8起给药错误，见表2。1起是有过敏史的患者做了同类药的皮试，并给予静滴，虽无不良反应，责任制跟踪时发现，所以系统做了相关补丁工作，在开具相关医嘱时电脑界面会提示相关过敏史，对给药安全做了前馈控制[10]；另外，我院是中西医结合医院，中医中药也是较为主要的诊疗手段，今年有3起中药发放错误，门诊已启用相关条形码刷取，很好的避免类似事件发生，所以，下一步的工作重心是将病区的中药发放纳入闭环管理；1起是身份有误，界面提示不是该患者药品，护士在实际操作时没有引起重视；2起是时间不对，造成重复给药，护士在事后承认当时界面提示是明日给药，没有在意；还有1起是出院后的药品发放，电脑具有追溯系统，但是当事护士却没有好好核查确认，凭着想当然从而导致了错误的发生，这也是我们在执行过程中要注意的细节。给药几乎是每位护士每天要做的工作[11]，现代化的信息技术在临床的广泛应用确实可以减轻护士的工作压力，减少流程核对，节约时间，简化工作环节，助推了患者给药安全，但在实际的执行过程中保持慎独仍是护士不可或缺的职业精神。
参考文献：
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编辑/周芸霏
