邓田军
摘要：目的 探讨后内侧和后外侧入路治疗累及后髁的胫骨平台骨折的疗效。方法 筛选2014年7月～2016年7月于本院就诊的180例胫骨平台后髁骨折患者，其中后内髁骨折、后外髁骨折、后内外髁均骨折各60例，分别为后内侧入路组、后外侧入路组、后内外联合入路组。术后拍摄X线片检查骨骼愈合状态，膝关节Rasmussen功能评分和Lysholm评分系统对术后疗效进行评估。结果 所有患者骨骼均愈合，Rasmussen功能评分和Lysholm评分均表明术后膝关节功能有显着改善（P<0.05）。结论 采用不同的后侧入路方法治疗累及后髁的胫骨平台骨折疗效满意，软组织并发症少。
关键词：后侧入路；后髁；胫骨平台骨折
中图分类号：R687.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0077-02
Abstract：Objective To investigate the efficacy of posterior medial and posterolateral approach in the treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle.Methods Selected July 2014～July 2016 in our hospital 180 patients with posterior tibial plateau fracture，which posterior condylar fractures，posterior condylar fractures，posterior internal and external condyles were 60 cases，the posterior approach group，the posterolateral approach group and the posterior internal and external union approach group were taken.The bone healing status，the knee joint Rasmussen function score and the Lysholm scoring system were taken to assess the postoperative effect.Results All the skeletons were healed，and the Rasmussen function score and the Lysholm score showed a significant improvement in postoperative knee function（P<0.05）.Conclusion The treatment of tibial plateau fractures involving the posterior condyle with different posterior approach is satisfactory and less soft tissue complications.
Key words：Posterior approach；Posterior condyle；Tibial plateau fracture
胫骨平台骨折属于关节内骨折，常见于车祸和高处坠落伤，严重影响膝关节的功能和稳定性[1]。累及后髁的胫骨平台骨折占胫骨平台骨折的7%～35.9%[2]，由于骨折的特殊性，常规的手术入路方法无法进行骨折的暴露及固定，故国外学者设计了胫骨平台的后侧入路方法进行切开、复位、内固定的手术治疗[3]。笔者对到我院就诊的180例累及后髁的胫骨平台骨折患者，根据症状不同，采取了不同的后侧入路方法，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
筛选自2014年7月～2016年7月于我院就诊的累及后髁的胫骨平台骨折患者180例，其中男117例，女63例，年龄22～65岁，平均41.4岁；左侧肢体78例，右侧肢体102例；车祸伤84例，坠落伤78例，重物砸伤18例。随机分为后内侧入路组、后外侧入路组、后内外联合入路组各60例，三组患者一般资料无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2术前处理
住院后立即稳定患者生命体征，完善检查，对患肢重要血管、神经功能进行检查；术前膝关节需摄X线片，行CT 断层扫描及三维重建等影像学检查，分析骨折块的形态，制订详尽的手术方案，并准备手术所需器械及用品[4]；期间注意伸缩锻炼肌肉，预防深静脉血栓的形成。待肿胀消退后再进行手术（伤后3～12 d），平均 6.5 d。
1.3方法
患者采取俯卧位，持续硬膜外麻醉或全麻，所有患者均使用止血带。
1.3.1手术入路 后内侧入路：在膝关节后方的关节线上做纵行切口，向下至膝关节线水平，随后向外侧切至胫骨内后髁内缘，继续向下走行至关节线下方；切开皮肤分离筋膜后，注意保护神经静脉，露出腓肠肌内侧头，纵向切开关节囊，剥离部分肌肉可见胫骨后内髁部[5]。
后外侧入路：在膝关节线上沿股二头肌纵向下切开至膝关节线水平，绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开。分离筋膜，注意腓总神经，向外牵拉股二头肌腱，顿性分离比目鱼肌的腓骨起点，并与腓肠肌外侧头一起牵至内侧，可见胫骨平台的外侧髁[6]。
后内外联合入路具体操作同上。
1.3.2手术过程 患者轻微屈曲，分离暴露骨折部位，用骨刀复位骨折块，用克氏针临时固定。C臂机透视骨折块复位成功后，在间隙内植入人工骨或自体骨，后柱采用T型钢板支撑固定，检查膝关节侧方应力试验和关节稳定性，而后切口放置负压引流管，纱垫加压包扎。
1.3.3术后处理 应用抗菌药物2～3 d，引流管1～2d。术后使用气压泵和低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓和抗凝，依病情进行CPM锻炼，扶拐进行部分负重，依骨折愈合情况确定能否完全负重行走。
1.4观察指标
术后即刻、1个月、4个月、8个月采用X 线片观察骨折愈合情况。采用Rasmussen 评分法对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，累计得分9分以下为差，10～19分为可，20～16分为良，27～30分为优。采用Lysholm评分系统满分100分对手术前和手术8个月后膝关节功能进行评估，分数越大，膝关节功能愈合越好。
1.5统计学方法
采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，应用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
术后X 线片观察所有患者骨折均愈合。手术前后三组患者膝关节功能情况见表1所示，三组患者术后Rasmussen评分和Lysholm评分均显着高于手术前（P<0.05），表明经过治疗后，患者的膝关节功能均有明显改善。
3 讨论
正确的骨折分型有利于正确选择手术入路途径及相应的复位与固定。基于CT的胫骨平台三柱分型理论能反应累及后髁的胫骨平台骨折情况且可信度高，它强调根据骨折分型进行相应的入路、复位和固定。累及后髁的胫骨平台骨折根据外力的方向和受伤时膝关节姿势，表现为后内侧髁、后外侧髁和两者同时劈裂。传统的前外侧入路对后外侧象限显露不理想，手术操作困难，皮质开窗复位效果不佳，且多继发关节面再塌陷，现已很少用于临床[7]。后侧入路能直观的观察骨折情况，采取有效的复位和固定。对于后内侧/外侧髁胫骨平台骨折，依情况选择后内侧/外侧倒L形切口，可充分暴露胫骨平台内髁/外踝后方，方便手术中的复位和固定，但需注意腓总神经及腓肠神经，同时若存在后内髁/后外髁轻度骨折，可适当增长L腘窝部分的切口并加以处理；后内外髁胫骨平台骨折，选择后侧S形入路方法，此时需将比目鱼肌及腘肌在平台后方的附着区顿性分离，同时增加屈膝角度，有助于胫骨外侧髁的暴露[8]。治疗胫骨平台后髁骨折的入路方法较多，但没有任何一种可以满足所有类型骨折的切口，因此在选择入路方式时还应注意[9]：①选择的入路切口尽可能的接近骨折部位；②了解腘窝解剖结构，熟悉内部肌肉、神经、血管、韧带的分布，避免手术过程中造成损伤，对于后内侧髁骨折还需注意大隐静脉和隐神经的保护；③联合入路时，可适当减小切口长度，用间接复位对骨折端进行固定，避免切口对皮瓣供血的影响。
笔者筛选到我院就诊的的胫骨平台后髁骨折患者，后内髁骨折、后外髁骨折、后内外髁均骨折各60例，进行相应的后侧入路手术治疗，比较每种方案下患者术前和术后的Rasmussen评分和Lysholm评分，结果表明，三组患者的术后评分均明显高于手术前，这说明三种方案均实现了胫骨平台后髁骨折的愈合，患者的膝关节功能均有明显改善。因此，后侧入路手术可以有效治疗累及后髁的胫骨平台骨折，值得在临床上推广。此外在临床治疗中还应结合骨折的具体情况选择合适的后侧入路方式，严格手术操作规范，以取得更好的治疗效果。
参考文献：
[1] 张峻玮， 孙磊， 毕宏政， 等. 胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（14）：1280-1283.
[2]Sohn HS，Yoon YC，Cho JW，et al.Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateral and bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2015，29（2）：91-97.
[3] 柴阔， 郭麒玉. 经后内侧入路桡骨远端解剖板治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].山西医药杂志，2014，43（4）：419-421.
[4] 郑永红， 刘金榜， 罗耀超， 等. 胫骨平台后髁骨折的后侧入路选择[J].河南外科学杂志，2016，22（1）：3-5.
[5] 易建云， 赵隆队， 朱琦. 前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，14（11）：49-52.
[6] 陈波， 蔡春元， 赵章伟. 后侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的疗效分析[J].温州医学院学报，2011，41（3）：264-266.
[7] 李艳超， 刘锋， 王学文. 后内、后外侧入路治疗胫骨平台后髁骨折的临床报道[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（2）：59-61.
[8]陈志伟，刘春磊，罗俊标，等.手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折[J]. 实用骨科杂志，2011，17（5）：402-403.
[9]孙晓，盛路新，殷照阳.累及后外侧髁的胫骨平台骨折的手术治疗[J].海南医学，2013，24（18）：2730-2733.
[10]胡超，蔡林，王建平，等.累及后髁复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：76-77.
[11]陈志伟，戴祝，杨黎明，等.联合入路治疗累及后内髁的Schatzker ⅤⅥ型胫骨平台骨折[J].中国修复重建外科杂志， 2009（11）：1319-1322.
编辑/王朵梅
