高兴华 张志慧
摘要：目的 探讨手术室护士在压疮防范的实践过程中遇到的问题、想法及困惑，为制定手术室压疮护理实践标准提供依据。方法 采用质性研究的深度访谈法，对手术室和外科病区共11名高年资护士进行访谈，录音记录访谈内容，归纳分析，提炼主题。结果 在手术室压疮护理实践的过程中，主要存在7个方面的问题，包括：缺乏手术室护理领域的压疮防范标准；思维模式陈旧；压疮评估量表指导性差；护理结局责任归属不明确；护理用具使用不科学；围术期压疮预防的共同协作平台；医生的合作程度不等。结论 手术室防范压疮的护理实践期待统一的护理实践行业标准，改变临床护理思维模式，冲破瓶颈，创新护理方法，联合病区共同搭建围术期压疮预防平台是手术室压疮预防的新思路。
关键词：手术室；压疮；实践需求；质性研究
中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0143-03
Qualitative Study of Nurses' Demand for Practical Nursing Practice of Pressure Sore during Operation
GAO Xing-hua1，ZHANG Zhi-hui2
（1.Department of Stomach Surgery，Cancer Prevention and Treatment Center，Zhongshan University，Guangzhou 510100，Guangdong，China；2.Operation Room，Guangzhou No.1 People's Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Guangdong，China）
Abstract：Objective To explore the problems，thoughts and confusions encountered by nurses in the practice of pressure sore prevention in operation room，and to provide basis for establishing the standard of pressure ulcer nursing practice in operation room.Methods Interviews were conducted among 11 senior nurses in operation room and Department of surgery by depth interview with qualitative research.The subjects were recorded，summarized， analyzed and extracted.Results In the process of pressure sore nursing practice in operation room，there are 7 main problems，including：lack of pressure sore prevention standard in operation room nursing field，old thinking mode；the pressure ulcer assessment scale is poor；the responsibility attribution of nursing outcome is not clear；the use of nursing equipment is not scientific；the co operation platform for prevention of perioperative bedsore is different； the degree of cooperation between doctors is different.Conclusion The nursing practice of preventing bedsore in operation room is expected to unify nursing practice industry standard，change the thinking mode of clinical nursing，break through bottleneck，and innovate nursing method.It is a new idea to build pressure sore prevention platform for perioperative pressure prevention in operation room.
Key words：Operation room；Pressure sore；Practice demand；Qualitative research
手术全期压疮的预防长期以来一直是手术室护理同仁的重点和难点。近年来不论是对压疮的认识，预防压疮所采用的工具、泡沫敷料、液体敷料等，还是手术患者压疮发生风险的评估量表的研制，在压疮预防的护理实践过程中也取得了一些进展[1-3]。本研究采用质性研究方法探讨在手术患者压疮预防的护理实践过程中所遇到的困惑、新思路，为手术患者压疮预防行业标准制定以及手术患者压疮预防新思路相关研究提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
为了使样本量更具有代表性，本研究对象的纳入标准：①工作15年以上，主管护师以上职称；②任专科组长或专科护士。通过以上纳入标准，共入围11名护士。其中，工作年资：15～20年5名，20～25年4名，25年以上2名；学历：大专6名，本科5名；职称：主管护师9名，副主任护师2名；其中有手术室专科护士5名。样本大小按照资料“饱和”原则确定，当没有新信息出现时即认为搜集资料结束[4-5]。
1.2方法
1.2.1资料收集 研究者向研究对象介绍本研究的目的，遵循自愿原则，签署知情同意书，并向研究对象承诺此研究采用匿名方式，以A～K为代码，从而确保材料的真实性。访谈时间1～1.5 h，以录音和速写方式记录。访谈提纲包括：①在压疮护理方面，您是怎样做的？②说说您最深刻的有关压疮护理经历？③您觉得在压疮护理过程中最大的困惑是什么？遇到过什么问题？您是如何解决的？④请说说您对压疮风险评估单的看法。⑤您觉得压疮护理要向哪个方向研究？⑥说说您对压疮的责任归属的看法。⑦医生的合作态度。整个谈话过程不加任何评价，鼓励和引导访谈对象能围绕话题敞开思路，对于细节问题进行追问并作快速记录。
1.2.2资料整理 将录音内容转化为文字稿，并分别冠以代码A～K，建立各自的访谈档案。将各档案内容进行横向与纵向交叉分析，提炼主题。并将分析结果与受访者进行核实，最后研究人员讨论确定最终的主题内容，完成分析报告。
2 结果
2.1缺乏手术室护理领域的压疮护理标准
目前国际上通用的压疮预防指南是2009年美国压疮咨询委员会（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（european pressure ulcer advisory panel，EPUAP）联合发布的《压疮预防和治疗-快速参考指南》和《压疮预防和治疗-临床实践指南》[6]。国内2014年4月由中华护理学会造口、伤口等专委会组织编写了《中国压疮护理指导意见》[7]。该意见为目前国内最权威的压疮预防指导方案，充分采用循证护理的理念，给出了A、B、C、D四个证据等级。但手术室的压疮预防有其独特的关注点。个案A：“我还是靠我多年来的工作经验，觉得应该这样预防。手术室压疮的发生与体位、手术时间有着很大的关系，要是有相关的预防指引就好了。”个案E：“压疮防范这么多年来，没有一个统一的标准，公说公有理，婆说婆有理。”个案K：“我看到有一些人喜欢用石蜡油涂抹皮肤，我试过，俯卧位时胸前涂抹石蜡油会有水泡，而且皮温很高会不会跟石蜡油有关？”在参考《中国压疮护理指导意见》的同时，手术室需要自己的预防标准。在循证的基础上，把一些模棱两可、含糊不清的概念或者做法予以澄清或者更正。
2.2临床思维模式陈旧
个案B：“手术室压疮预防其实不是个新话题。不论是质量管理范畴还是患者安全范畴都在狠抓。但我的感觉是在护理措施方面很匮乏。”个案D：“现在我们一说防压疮就会想到床单要铺平整；皮肤要干燥；放减压垫；涂赛肤润等。这已经是一种套路式的思维习惯，其实要关注的还有很多，比如低体温、血压波动、体位变化。”个案E：“不知道现在有没有新的技术，比如说可以监测受压部位的血氧饱和度，这样的话就可以及时给与干预措施。”个案I：“现在赛肤润好像成了万能的，不管什么时候都是回答涂抹赛肤润。”个案J：“现在手术体位呈现多样化趋势，新术式要求与之适合的手术体位，如果不用心研究受力点与体位相关并发症，只是盲目的采用高分子体位垫，涂抹赛肤润等是不可取的。”因此，要更新我们的思维模式，立足手术体位，变换角度，研发新的护理措施。
2.3压疮评估量表指导性差
手术室的压疮风险评估是一个前瞻性评估。被动体位限制了护士的能动性。个案C：“术中患者情况不能够精确估计，随时会有新的变化，延长手术时间，这就打破了之前的评分结果，但我们能做的好像很少，不像病房，可以定时翻身观察，我们却做不到，这一点觉得很无奈。”个案E：“有时是做到动态评估了，但只是评估出了一个分数，后续的受压部位的护理措施很难落实。”个案H：“评估的分数差异无法在护理措施上得到体现，只是单纯的一个评分，这样的评分意义不大。”多样式的、有分级的压疮预防措施才会把压疮的预防做的更加细致、更加有针对性。
2.4护理结局责任归属不明确
压疮是护理质量的重要指标。个案A：“病区还是手术室都谈‘压疮色变，谁也不想接这个烫手山芋。假如手术患者发生压疮，病房与手术室各分担等同的责任，想必结果会好很多。两个和尚挑水喝嘛。”个案E：“有一次病房打电话说我的患者骶尾部有个水泡，术后差不多2小时了，何况患者术中是侧卧位，术后我也看过骶尾部皮肤没事的，我也不知道这该是谁的责任？”建立手术患者交接制度。手术结束，手术室护士与病房护士详细交接患者术前、术后皮肤情况，并做详细的记录。重点交接术后皮肤出现压之不褪色红斑的患者[8]，提醒病房护士采取有针对性的措施。
2.5护理用具使用不科学
文献报道[9-16]高分子体位垫、多层软硅胶泡沫敷料、美皮康、水胶体敷料在压疮的预防中效果良好。个案B：“在护理用具的选择上很盲目。本来是个小肿物切除也要用高分子体位垫，反而那些需要用高分子体位垫的却没的用了。”个案C：“高分子体位垫不透气，我会在外面再包一层棉垫，保持皮肤干燥。”个案K：“现在最新的泡沫敷料、水胶体敷料在使用时也要注意过敏情况，尤其是水胶体敷料在去除时要轻柔，防止撕破皮肤。”
2.6围术期压疮预防的共同协作平台
多方研究[17-21]表明手术时间≥4 h，就会发生不可避免压疮。术后3 d内是手术期压疮预防的重要时期[6]。个案A：“我觉得现在的压疮奖惩有些不妥。”个案F：“如果在围手术期，病房与手术室共同来防范手术压疮，我想会在很大程度上改善压疮的护理结局。”
3结论
3.1手术室压疮护理实践需求要在结构面、过程面和结果面进行更新
3.1.1结构面 建立手术室专科领域的压疮护理实践指引，关注手术患者特有的压疮相关影响因素，尤其是新型手术体位的受压部位的关注[13]，指出现有护理实践中存在的防范漏洞及关注要点，纠正护理实践过程中错误的做法，提供新型压疮护理方法的技术要点，比如美皮康或者水胶体敷料[12-13]的关注要点，赛肤润涂抹的方法等。
3.1.2过程面 在手术室压疮预防实践中，权威的压疮的评估量表的研制与使用解决了压疮预防的关键一步。这有待于国内权威学者的共同组织与研制适合国情的量表。在新方法的研制中，突破固有习惯，善于改变临床思维，研发新的实操性强的方法。
3.1.3结果面 探寻与病房互建手术患者压疮预防平台的可行性，与病房护士联手，夯实术后患者受压部位皮肤的关注，及时发现术后迟发表现的皮肤受损情况，减少患者痛苦，共同提高压疮护理质量。
3.2手术室压疮预防能力的提高需要立足手术体位的多样性，实施个性化护理
新术式、新手术仪器的不断引入使得手术体位的变换与更新。这无疑给手术室护理团队带来了新的学术挑战。通过循证的理念，立足体位，关注受压部位，积累数据，得出科学结论。
参考文献：
[1]钱维明，黄立峰，向海燕，等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理，2013，13（8）：24-27.
[2]张志慧，张积慧.护士对手术患者告知压疮风险的质性研究[J].现代临床护理，2014（2）：47-49.
[3]尹丽英.护士对预防压疮的质性研究[J].中国中医药咨讯，2010，02（34）：263.
[4]杨桂华.护理人员对预防难免压疮的质性研究[J].中华现代护理杂志，2010，16（16）：1901-1903.
[5]何丽琼.难免性压疮病人预防的护理体会[J].中国民族民间医药，2013，22（10）：153.
[6]赵丹. 手术室预防压疮的研究进展[J]. 现代临床护理，2014，13（3）：73-76.
[7]中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会.中国压疮护理指导意见[M].中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会编写，2014.
[8]刘建萍.循证护理在手术中预防压疮的应用[J].全科护理，2016，14（4）：383-384.
[9]Nick Santamaria，Marie Gerdtz，Sarah Sage，et al.A randomised controlled trial of the effectiveness of softsilicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and criticallyill patients：the border trial[J].International Wound Journal，2013，18（2）：1-7.
[10]张秀平，张兰梅，任杰平.术中压疮护理单在手术室压疮高危患者护理中的应用[J].护理研究，2013，27（7）：2237-2238.
[11]谭翠莲，喻娇花，黄海燕.腹部手术后不同时间老年患者压疮风险评估[J].护理学报，2010，17（6）：56-57.
[12]周楠，黄绿香.我国手术中压疮护理研究进展[J].护理学杂志，2011，26（12）：95-97.
[13]郭月，余云红，赵体玉.手术室患者压疮临床特点的回顾性分析[J].护理学杂志，2014，29（24）：36-38.
[14]邵彩霞，王媛，荆瑞敏，等.手术中压疮形成与护理对策[J].中国临床与实用医学，2010，11（4）：237-238.
[15]黎雪娃，杜惠梅，陈志梅，等.气管插管全麻患者术中压疮的预防及护理[J].中国民康医学，2011，23（9）：1163-1164.
[16]黄菊芬，彭建，区钰强，等.持续质量改进预防骨科大手术中急性压疮形成[J].全科护理，2010，8（9）：2381-2382.
[17]韩晶，李桂芝，王爱敏.刘曼脊柱后路手术中压疮预防的对照研究[J].护理研究，2011，25（2）：308-310.
[18]周爱玉，杨西宁.手术压疮的危险因素及防护研究进展[J].广西中医学院学报，2011，14（2）：74-76.
[19]孙晓铮，刘保虎.直肠癌手术体位的护理[J].全科护理，2016，14（10）：1000-1002.
[20]杨玉连.手术室护理人员对术中压疮认知调查与培训[J].国际医药卫生导报，2015（15）：2290-2291.
[21]方斐，冯新玮，黄静.手术室护士对术中压疮的认知及防范意识的调查[J].护理研究，2013，27（10）：887-889.
编辑/王海静
