谢丽伟

摘要：目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）对不同直径的冠状动脉支架再狭窄（狭窄程度≥50%）诊断的准确性。方法 回顾性分析52例经临床诊断或可疑冠状动脉支架再狭窄并先后实施冠状动脉CT和导管法造影检查患者，筛选出冠状动脉支架CT图像质量最佳者用于管腔评价。对诊断结果进对照。结果 ①在直径≤3 mm的36枚支架中，MSCT显示支架再狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为81.25%、80.00%、76.47%和84.21%。②在直径>3 mm的26枚支架中，导管法造影诊断12枚支架再狭窄，CT对其中的10枚支架评价结果与导管法造影一致MSCT显示支架再狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为83.33%、92.86%、90.91%和86.67%。结论 MSCT对直径>3 mm的支架再狭窄诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均高于直径≤3 mm的支架，尤其特异度和阳性预测值更高。

关键词：冠状动脉；支架；X线体层摄影；血管造影

中图分类号：R816.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0172-02

冠心病是指患者的冠状动脉发生粥样变化，致使心肌缺血缺氧，引发心脏功能性障碍，对患者的生活质量造成严重的影响，甚至威胁患者的生命安全。目前临床对于冠心病的治疗一般采用冠状动脉支架植入手术为主要治疗手段，自冠心病介入治疗技术问世以来，手术后患者发生血栓，形成支架内再狭窄，对于患者的危害不容小觑，冠状动脉支架再狭窄的问题仍未完全解决。目前临床上使用的冠状动脉支架主要为金属裸支架和药物洗脱支架，前者的再狭窄率为15%～30%，后者的再狭窄率为10%左右[1]。目前，药物洗脱支架植入术已逐步成为冠心病血运重建治疗的主线。冠状动脉支架再狭窄的影像学评价以往主要依赖导管法造影，但它是有创性检查方法，操作较复杂，费用较高。随着MSCT心脏冠状动脉成像技术的逐渐成熟，该方法已被初步用于冠状动脉支架再狭窄的诊断[2]。本文主要探讨多层螺旋CT（MSCT）对不同直径的冠状动脉支架再狭窄（狭窄程度≥50%）诊断的准确性，回顾性分析52例经临床诊断或可疑冠状动脉支架再狭窄并先后实施冠状动脉CT和导管法造影检查患者，现将研究资料整理报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2011年10月～2016年10月经临床诊断或可疑冠状动脉支架再狭窄并先后实施冠状动脉CT检查和导管法造影的52例患者。男41例，女11例。年龄45～84岁，平均年龄（65.62±9.67） 岁。本组患者在冠状动脉CT检查前2～120个月，平均时间（39.62±31.44） 个月，因冠状动脉狭窄而实施了支架植入术（其中A组36枚支架直径≤3 mm，B组26枚支架直径>3 mm）。冠状动脉CT检查和导管法造影间隔时间为1～15 d，平均时间（7.42±2.84）d。

本组患者在冠状动脉CT检查中均为窦性心律。对于静息状态时心率≥70次/min的患者在CT检查前口服β受体阻滞剂，待静息状态时的心率≤ 70次/min时实施冠状动脉CT检查，少数患者在冠状动脉CT扫描过程中的心率为71～74次/min。本组患者在冠状动脉CT扫描时的心率为51～74次/min，平均心率（60.24±5.7）次/min。

1.2冠状动脉CT检查方法

1.2.1冠状动脉CT扫描 使用从美国通用电气（GE）公司引进的64排螺旋CT机。扫描范围自气管分叉以下1 cm至心脏膈面以下2 cm。采用回顾性心电门控技术，层厚：0.625 mm，管电压：120kV，管电流：500～550 mA。使用双筒高压注射器，第一筒为非离子型碘对比剂碘海醇（300 mg/ml），第二筒为生理盐水。先经前臂静脉注射碘对比剂70～90 ml，随后注射生理盐水30～40 ml，注射速率设为4.2～4.5 ml/s。

1.2.2 冠状动脉CT图像重组 将被检者的心脏CT扫描原始数据分别在心动周期的65%、70%、75%和80%相位窗上进行横断面CT图像重建并传至图像工作站（AW4.5）进行图像后处理。在上述四个相位窗上对冠状动脉包括支架进行最大密度投影和二维曲面重组，筛选出冠状动脉支架CT图像质量最佳者用于管腔评价。适当调解CT图像的窗宽和窗位以便清晰显示支架管腔。

1.3导管法冠状动脉造影

使用从西门子公司引进的平板式全数字化血管造影机，经股动脉穿刺插入6F的冠状动脉造影导管，实施选择性左、右冠状动脉造影，使用非离子碘对比剂碘海醇（370 mgl/ml）。左冠状动脉造影采用4～6个体位投照，右冠状动脉造影采用2～3个体位投照，并对支架植入部位血管内径进行定量测量。

1.4统计学分析

使用SPSS 16.0统计学软件，分别对A、B两组数据进行分析，应用Kappa分析检验MSCT与导管法造影在评价冠状动脉支架再狭窄方面是否具有一致性。一般认为K值在0.4～0.75为中、高度一致，K值≥0.75为极好的一致性，K值≤0.4时，表示一致性极差。计算MSCT对不同直径冠状动脉支架再狭窄诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

2结果

62枚冠状动脉支架中，直径2.5 mm支架10枚，直径2.75 mm支架7枚，直径3 mm支架19枚，直径3.5 mm支架22枚，直径4 mm支架4枚。在支架直径明确并且CT图像满足管腔评价的62枚支架中，直径≤3 mm的支架36枚，导管法造影显示16枚支架再狭窄，CT对其中的13枚支架评价结果与导管法造影一致；导管法造影显示20枚支架无狭窄或狭窄程度 50%，CT对其中的16枚支架评价结果与导管法造影一致。

直径 3 mm的支架26枚，导管法造影诊断12枚支架再狭窄，CT对其中的10枚支架评价结果与导管法造影一致；导管法造影诊断14枚支架无狭窄或狭窄程度 50%，CT对其中的13枚支架评价结果与导管法造影一致。在直径≤3 mm和 3 mm的支架，MSCT对支架再狭窄诊断的准确度，见表1。

3讨论

随着我国生活水平的不断提高，人们的饮食中各种高脂高盐食品越来越多，各种肉制品越来越多的成为人们的家常便饭，饮食习惯的改变导致现在心脑血管患者的发病人数呈逐年上涨。冠心病近几年来的发病率居高不下，主要是患者发生冠状动脉粥样硬化，心肌供血供氧不足。保守治疗一般采取药物进行，主要是改善患者状况，降低疼痛，但是相对手术治疗，效果一般。手术治疗对于患者的治疗效果非常好，但是手术时会对血管造成伤害，容易形成血小板聚集引起支架狭窄等不良事件的发生。

一般认为，冠状动脉支架再狭窄的发生机制主要是由于机械性扩张和金属支架植入所致的血管壁深度损伤导致过度愈合反应而引起血管内膜过度增殖以及支架内血栓形成。一项采用血管内超声评价支架再狭窄的研究显示，支架新生内膜面积及体积明显增大，而支架体积及截面积无明显变化，提示支架再狭窄主要是由于血管内膜增殖所致[3]。

支架部位血管壁高密度钙化及其所产生的线束硬化伪影影响支架管腔的CT评价，广泛重度钙化甚至导致支架CT图像不满足管腔评价。但对于血管壁轻度钙化者，以笔者的经验，通过原始横断面和重组CT图像的综合分析，通常能对支架管腔做出正确评价。

金属材料的射线硬化伪影导致支架金属丝在CT图像上表现为假性增粗，支架管腔直径易被低估，对细小支架管腔CT评价的影响尤为明显。文献报道[4]，直径 3 mm的支架满足管腔影像学评价的比例为81%～88.6%，直径≤3 mm的支架满足管腔影像学评价的比例为51%～57.9%，提示支架满足管腔CT评价的比例与支架直径有一定关系。

本研究分别对直径 3 mm和≤3 mm支架再狭窄CT诊断准确度进行了评价，结果显示，与直径≤3 mm支架再狭窄相比，直径 3 mm支架再狭窄CT诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值显着提高，提示支架直径大小对支架再狭窄CT诊断准确度有一定影响，支架直径越大，MSCT对支架再狭窄诊断的准确度越高。有学者所做的研究也得出同样结论。由此可见，与粗大支架相比，金属伪影和部分容积效应对细小支架再狭窄CT诊断准确度的影响更显着[5]。

由于MSCT在时间和空间分辨力等方面的限度以及冠状动脉支架的特殊性，它对冠状动脉支架再狭窄的诊断准确度与导管法造影相比有一定差距，而且有一定比例的支架不能满足管腔影像学评价。另外，冠状动脉CT扫描的射线剂量问题应予以重视。令人欣喜的是，一些CT新技术（例如，前置性心电门控采集技术）已用于临床，其射线剂量显着降低。

总之，MSCT用于冠状动脉支架再狭窄的评价仍有一定限度。对冠心病介入治疗术后可疑支架再狭窄评价而言，MSCT并不能完全取代导管法造影。对于临床上（根据症状、体征以及心电图和核医学等有关检查）高度怀疑支架再狭窄的患者，可首选导管法冠状动脉造影检查，其优点是可直接在其引导下实施介入治疗。

本组研究仍有其一定的局限性，冠状动脉支架种类名目繁多，支架规格和设计多样，未对同一种冠状动脉支架的再狭窄CT诊断进行研究。由于支架的特殊性，支架管腔CT评价有时面临挑战，难免存在主观性。

参考文献：

[1] 李修军.64排螺旋CT冠状动脉成像与冠状动脉造影的对比分析[J].中国医药指南，2014，12（03）：81-82.

[2]郭桂华，陈伟彬，张惠英.64层螺旋CT冠状动脉成像对冠脉支架置入术后支架内血管的评价[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17（08）：1241-1243.

[3]周艺，吴焱贤，麦琳林，等.血管内超声与传统指导药物涂层支架内再狭窄的临床结局比较[J].血栓与止血学，2016，22（5）：498-501.

[4]任大卫，张德利，黄国平.电子计算机体层扫描与磁共振成像在脑静脉窦血栓形成诊断中的应用价值[J].中华神经科杂志，2013，46（4）：254-256.

[5] 张东香，陈伟彬.多层螺旋CT冠状动脉成像对冠脉支架血管再狭窄的诊断价值[J].中国实验诊断学，2016，20（09）：1452-1454.编辑/李桦