罗文广 童敏 张克春

摘 要：目的 探讨修正性鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发的治疗措施。方法 回顾分析2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻内镜手术治疗的120例慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发患者临床资料，观察手术治疗疗效（手术前后临床症状评分、Lund-Kennedy鼻内镜检查评分、并发症发生情况），探讨提高修正性鼻内镜手术效果的相关措施。结果 慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发原因主要包括病变窦腔开放不全、解剖变异未矫正、术腔增生粘连、骨炎和变应性炎症；治疗总有效率为95.00%；术后临床症状（鼻塞、鼻涕、头痛、水肿）评分、Lund-Kennedy鼻内镜检查评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；随访2个月，6例患者发生并发症，其中鼻中隔血肿3例，眶周皮下淤血1例，鼻泪管损伤1例，并发症发生率为5.00%。结论 慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发较多，临床采用修正性鼻内镜手术式应做好术前充分准备，围术期应给予针对性护理，并熟练掌握鼻内镜手术操作技巧，以确保手术效果，提高临床治疗疗效。

关键词：慢性鼻-鼻窦炎；鼻内镜术；复发

中图分类号：R765.41 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.054

文章编号：1006-1959（2018）23-0183-03

Abstract：Objective To investigate the treatment of the recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery with modified endoscopic surgery.Methods The clinical data of 120 patients with recurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery treated by modified endoscopic surgery.From June 2015 to June 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.We observed the curative effect of surgical treatment （clinical symptom score， Lund-Kennedy nasal endoscopy score， complications before and after operation） in order to explore the related measures to improve the effect of modified endoscopic sinus surgery.Results The main causes of ecurrent chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery included inoperable sinus cavity， uncorrected anatomic variation， hyperplastic adhesion， osteositis and allergic inflammation. The total effective rate was 95.00%.The scores of clinical symptoms （nasal obstruction， nasal snot， headache， edema） and Lund-Kennedy nasal endoscopy were significantly lower than those before operation （P<0.05）.With a follow up for 2 months，complications occurred in 6 cases，including nasal septum hematoma in 3 cases， periorbital subcutaneous congestion in 1 case and nasolacrimal duct injury in 1 case.The incidence of complications was 5.00%.ConclusionThe recurrence of chronic rhino-sinusitis after endoscopic surgery is more frequent.The clinical application of modified endoscopic sinus surgery should be well prepared before operation， the perioperative period should be given targeted nursing care， and the operation skills of nasal endoscopic surgery should be mastered skillfully in order to ensure the operation effect， improve the clinical treatment effect.

Key words：Chronic rhino-sinusitis；Endoscopic surgery；Recurrence

慢性鼻-鼻窦炎（chronic rhino-sinusitis，CRS）是临床常见的多发病，病情迁延不愈，容易反复发作，严重影响患者的健康[1]。目前鼻内镜微创手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎的有效手段，但是仍有约20%左右的患者术后病情不能获得持久缓解。鼻窦炎复发的病因较为复杂，而复发性慢性鼻-鼻窦炎临床治疗难度更是较大。因此，临床分析复发性慢性鼻-鼻窦炎原因，并给予针对性的措施，提高修正性鼻内镜手术效果具有重要的临床价值。本文作者结合2015年6月～2018年6月在我院采用修正性鼻内镜手术治疗的120例慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发患者临床资料，分析复发的原因并总结提高修正性鼻内镜手术效果相关措施，为临床提供一定的参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015年6月～2018年6月在乐山市人民医院耳鼻咽喉科采用修正性鼻内镜手术治疗的120例慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发患者临床资料。纳入标准：①符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》中复发性CRS的诊断标准[2]；②经鼻窦CT、鼻内镜确诊。排除标准：①合并严重的肝、肾、心脏等严重并发症；②语言障碍、精神障碍者。其中男63例，女57例，年龄22～58岁，平均年龄（35.10±6.19）岁；术后复发时间1～2年，平均复发时间（0.54±0.30）年；单侧病变36例，双侧病变84例。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前详细询问患者前次治疗过程，并进行鼻内镜、鼻窦CT检查，明确鼻窦病变情况、结构、范围，对病情做出正确的分析，制定科学合理的手术方案。同时术前常规使用抗生素，局部使用抗生素滴鼻剂和皮质类固醇激素喷雾剂，无禁忌者术前口服糖皮质激素。合并高血压、糖尿病患者进行降压、降糖治疗直至正常水平。术前进行常规过敏原皮试检测。

1.2.2手术方法 均采用全麻插管，术中控制下低压（80/50 mmHg），在鼻内镜下分离鼻腔、中鼻道粘连，再使用吸切器将鼻道息肉及息肉样增生组织切除，修正息肉样变中鼻甲或中甲残端[3]。手术切除残留钩突，依据病变范围逐个开放窦腔，吸除腔内分泌物，并用切除器去除腔内病变软组织，使用电钻磨除窦腔引流的增生骨质。有解剖结构变异这同时给予纠正，例如鼻中隔偏曲、中甲肥厚、下鼻甲肥厚等。

1.2.3术后处理 术后常规止血、使用抗生素，每天用生理盐水冲洗，并使用糖皮质激素喷鼻。术后48～72 h取出鼻腔填塞物，清理术腔分泌物和血块。术后14 d开始鼻内镜复查，1次/周。注意事项：每次鼻内镜复查，应仔细清理窦腔分泌物、纤维肉芽增生、残留息肉等；合并哮喘患者应口服抗哮喘治疗；术前过敏原试验阳性者，术后1周开始进行抗过敏药物治疗。所有患者随访2个月。

1.3观察指标 观察临床手术疗效、手术前后临床症状（鼻塞、鼻涕、头痛、鼻水肿）评分、Lund-Kennedy鼻内镜检查评分以及并发症发生情况。

1.4疗效评定标准

1.4.1临床疗效 显效：鼻窦口开放良好，鼻腔清洁，无炎性分泌物；有效：术后粘膜大多上皮化，有少数局限性炎症，部分有脓性分泌物；无效：临床症状无改善，鼻窦堵塞严重，分泌物较多[4]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4.2症状评分 鼻塞、鼻涕、头痛、水肿症状分别划分为无、轻度、中度、重度，分别记为0分、2分、4分、6分。

1.4.3 Lund-Kennedy鼻内镜评分 通过鼻内镜观察患者水肿、鼻息肉、鼻漏等症状，评分范围0～12分，评分越高越严重[5]。

1.5统计学方法 数据分析使用SPSS24.0统计软件包，计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术疗效评定 治疗后显效72例，有效42例，无效6例，总有效率为95.00%。

2.2手术前后患者临床症状及Lund-Kennedy评分对比 患者术后临床症状（鼻塞、鼻涕、头痛、鼻水肿）评分及Lund-Kennedy鼻内镜检查评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3手术后并发症发生情况 随访2个月，6例患者发生并发症，其中鼻中隔血肿3例，眶周皮下淤血1例，鼻泪管损伤1例，并发症发生率为5.00%。

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发的原因较为复杂，各种因素之间互相关联，密不可分。二次治疗时正常解剖结构被破坏，主要是中鼻甲大部分缺失，加上鼻腔多发性息肉掩盖了中鼻甲残根，增加了修正手术的难度和风险。所以，为了确保手术效果分析慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发原因，并提出有效的控制措施具有重要的临床意义。本文作者结合临床病例分析，认为慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发原因包括：①前期手术部分窦腔开放不全，临床中窦腔开放不全容易导致鼻窦引流不畅，造成局部炎症迁延不愈；②对解剖变异结构未进行矫正，通常主要表现为中鼻甲结构异常、鼻中隔偏曲等。一般在手术中容易认为这些解剖变异不影响鼻窦开放而被保留。从而导致术后局部用药、清洁的困难，继而灶鼻腔引流不畅、粘连；③各种因素所致术腔增生粘连，通常为前期手术过多切除鼻窦粘膜导致骨质大面积暴露，造成术腔纤维结缔组织及骨质增生、粘连，进而造成窦口变小甚至封闭。例如术后不能有效清理鼻腔，术腔血块、分泌物等会使引流受阻、肉芽增生、术腔粘连；④骨炎是在慢性炎症或前期手术基础上发生的骨质重塑反应，是鼻-鼻窦炎症迁延的重要原因。因为手术虽然清除了表面增生肥厚粘膜，但是残留的炎性增厚骨质，仍然会使该部位粘膜持续炎性水肿、渗出，最终发生慢性炎症迁延不愈；⑤变应性炎症，合并哮喘、变应性鼻炎患者属于过敏体质，手术虽然矫正鼻腔变异解剖结构，使鼻窦完全开放，但术后鼻腔、鼻窦仍然会反复发生变应性炎症，长期反复会造成鼻窦炎复发。

在二次手术治疗中依据复发性鼻-鼻窦炎复发原因，充分做好术前准备，制定科学合理的手术方案，并加强细节处理，可有效预防复发率。结合临床经验和慢性鼻-鼻窦炎复杂的复发原因，总结出以下提高二次修正性鼻内镜手术相关措施，以确保临床手术效果。具体包括：①手术前仔细阅读鼻内镜、CT检查结果，详细疗效鼻腔病变情况和结构变化，对病情做出准确的判断和分析，依据患者的病变情况制定科学的手术方案。②手术者应局部良好的鼻窦解剖知识、熟练的手术操作技巧，并具备可以处理各种复杂病变及相关并发症的丰富临床经验。③手术前合理用药，预防和减少术后复发、并发症发生。手术中减少出血和不必要的手术范围，并充分暴露术野，预防并发症的发生。④术后定期随访、复查，并针对合并哮喘患者，给予相应的干预治疗，最大限度的提高手术成功率。

本文研究结果显示，治疗总有效率为95.00%，术后临床症状（鼻塞、鼻涕、头痛、水肿）评分、Lund-Kennedy鼻内镜检查评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）。同时随访2个月，并发症发生率为5.00%。由此可见，临床治疗慢性鼻-鼻窦炎复发，采用修正性鼻内镜术可以获得理想的效果，可有效减轻患者临床症状，且患者无严重不良反应，有效预防了再次复发，手术效果确切、安全可行。

总之，合理、规范化的修正性鼻内镜手术，配合围手术期规范化的综合干预治疗，是临床治疗复发性鼻- 鼻窦炎治疗有效手段。

参考文献：

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

[2]周兵.鼻内镜外科技术的创新与发展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科科杂志，2014，49（9）：705-707.

[3]古庆家，李静娴，樊建刚，等.修正性鼻内镜手术治疗复发性慢性鼻-鼻窦炎的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（9）：800-803.

[4]杨驱云，赵侃，沈毅，等.修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻-鼻窦炎的临床分析[J].中国内镜杂志，2015，21（11）：1198-1202.

[5]尹志华，王广科，刘宏建.修正性鼻内镜手术疗效与影响因素[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（11）：581-584.

收稿日期：2018-9-13；修回日期：2018-9-27

编辑/钱洪飞