王进辉
摘要：膝关节骨性关节炎是一种老年性关节炎，会引起多种临床症状及并发症，对患者的生活带来严重的影响。本文通过对膝关节骨性关节炎的发病因素分析，从非药物治疗、药物治疗以及手术治疗分别讲述各自的特点，适用情况，为膝关节骨性关节炎的发病因素的临床治疗提供理论依据。
关键词：膝关节骨性关节炎;发病因素;关节退变
中图分类号：R684.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.04.020
文章编号：1006-1959（2019）04-0057-03
Abstract：Knee osteoarthritis is an age-related arthritis that causes a variety of clinical symptoms and complications that have a serious impact on the patient's life. In this paper， through the analysis of the pathogenesis of knee osteoarthritis， the non-pharmacological treatment， drug treatment and surgical treatment are respectively described their respective characteristics， application， and provide theoretical basis for the clinical treatment of the pathogenesis of knee osteoarthritis.
Key words：Knee osteoarthritis;Pathogenic factors;Joint degeneration
膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种慢性的关节炎性疾病。重要的病理表现是软骨的破坏，常见有关节边缘的骨质增生，软骨及软骨下骨常有囊性变或者硬化，滑膜大量的充血、水肿，关节囊会有挛缩，进而韧带松弛或者挛缩，肌肉也会逐渐出现无力。KOA受生活环境、生活习惯、年龄、性别等多种因素的影响[1-3]。本次研究主要通过探讨KOA的发病因素，分析其治疗方法，现报道如下。
1 膝关节骨性关节炎概况
KOA是多种原因引起的膝关节退变。从结构上说，它包含了软骨的磨损脱落、关节边缘的骨刺、滑膜炎症、韧带和关节囊挛缩或松弛等一系列变化。40岁以上人群的骨关节炎整体发病率是46%。根据X片显示，关节边缘有骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成或骨质增生，这时候基本可以考虑是骨性关节炎（OA）。KOA在诊断上主要区分风湿性关节炎，风湿性关节炎是由于链球菌受到感染所导致的。而OA是退行性变，表现为髌骨软化，骨刺，压痛，肿胀等症状。多发生于肥胖患者，中老年人，特别是女性。常常表现在关节内刺痛，上下楼梯痛，负重疼痛，关节活动度下降[4-6]。
2 膝关节骨性关节炎的发病因素分析
2.1年龄及性别因素 从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳损是重要因素。在人慢慢年长时，骨密度变小，当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降，因此骨质疏松者OA的机率较高。男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，说明该病可能与体内激素变化有关。2015中国大陆6218份40岁以上人群骨关节炎抽调样本分析：OA发病率46.3%，男41.6%，女50.4%。年龄相关发病率：40～50岁 30.1%，50～60岁48.7%，60～70岁62.2%，70岁以上62.1%。在国内外研究报道表明[7，8]，女性的KOA发病率是男性的1.7倍。本次研究指出，60岁以上老人KOA的发病率为44.3%左右。当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现OA的几率就增多[9]。
2.2职业因素 任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加，均可造成OA。不同部位发病率差异：颈椎23.6%，腰椎29.4%，双膝15.6%，双手7.8%。通过一项对运动员的研究表明，举重运动员KOA发病率达到28%，在所有的运动项目中最高。长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤，一般是长期从事重体力劳动的人群发病率更高[10]。经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的，所以容易受伤腿部受伤的职业KOA的发病率会更高。
2.3遗传因素以及种族 不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的OA在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2～3倍[11]。
2.4体重因素 肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负重，促成本病发生。有报道称体重减轻5 kg，能减少膝OA的危险因素达50%[12]。体重的增加和KOA的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。
3 膝关节骨性关节炎的预防
物理治疗可以改善肌肉力量，有效的关节护理和保存能量。在物理治疗后，患者的疼痛、功能和整体生活质量，均有显着改善。如对股四头肌的锻炼，可以缓解疼痛、改善关节功能，增加膝关节的稳定性，减少膝关节的异常受力，避免或延缓OA的发展。对肥胖患者，患者体重与骨关节炎的严重程度，呈正相关。减轻体重不但可以，减轻膝关节胫股关节的受力，而且还可以减少髌股关节的受力，达到预防疾病的发生、减轻症状，延缓病情发展的作用。再者，增加关节活动度的锻炼，对预防OA也至关重要，可以减轻僵硬，增加关节的活动量，以及防止软组织的挛缩。
4膝关节骨性关节炎的治疗
一般来说，上述的预防措施无法取得效果，同时患者的症状还在持续性的加重，甚至由活动时才出现疼痛发展到静息时也出现了疼痛，严重的时候患者甚至无法正常行走，关节的活动度也受到了明显的限制，比如不能完全伸直，或者不能完全屈膝，这些都表明OA进入了中晚期，根据有关的影像学资料[13]，关节科的大夫会建议采用不同的治疗方法。
4.1物理治疗 对早期膝关节经常性疼痛应该注意关节的保护，适当休息、减肥，防止关节过度运动和过度负重，避免机械性损伤。物理疗法多适用于KOA的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。关节内压力过大是关节疼痛主要的原因，所以康复时要进行肌肉力量的训练，特别是股四头肌的力量训练，尤其加强内侧头的力量，只有当股四头肌力量加强的时候，膝关节内部的压力就会减少。适当减轻负重关节的负担，减少关节面的承受压力，合理的功能锻炼，提高关节面承受压力的能力。根据王玉丽[14]的研究可知，采用物理方式联合针灸治疗KOA的治疗效果优于单纯采用针灸的方式，差异有统计学意义（P<0.05）。
4.2药物治疗 药物治疗同样再分为阶梯治疗，不同的疼痛程度应用不同的镇痛药物方案对症处理，这些药物包括了非甾体抗炎镇痛药、弱阿片类药物、阿片类药物、神经病理痛药物。多使用消炎镇痛药，也可在关节内注射激素以控制症状，注入玻璃酸钠等药物用以改善关节软骨面的情况[13]。口服药：轻症短期用药首选对乙酰氨基酚，最常用的是NSAIDs类的解热镇痛抗炎药。局部外用药：局部使用NSAIDs类或辣椒碱等外用药物，局部药物的优势是起效快，不良反应发生率低。骨关节炎慢作用药及软骨保护剂如氨基葡萄糖（GS），GS是合成人体关节软骨基质的重要成分，抑制超氧化物自由基的产生。由沈兰娟[15]研究可知，对KOA患者给予GS口服联合心理护理干预、功能锻炼及康复训练，总有效率为达到96.15%，有良好的疗效。
4.3手术治疗 一般来说，上述的所有治疗方法都无法取得效果，同时患者的症状还在持续性的加重，表明骨性关节炎进入了中晚期，关节科的大夫会建议采用不同的手术治疗方法。目前临床上对膝关节骨性关节炎的治疗方法主要有括膝关节镜治疗和人工膝关节置换等。
4.3.1关节镜手术 关节镜手术适应于非药物治疗以及药物治疗均未达到满意效果的患者，且关节内有流离体。目前，在关节镜下可进行膝、肩、髋、腕、踝及指等关节的诊断、手术和重建。具有传统手术无法比拟的优势：①微创手术，切口小，创伤小，效果好。②痛苦小，术后基本可不用止痛药，安全性高，术中术后基本不出血。术后下床早，康复快，术后2～3 d即可下床活动。③确诊率高，明显优于X光、CT、MRI，手术彻底，膝内病变基本都可一次性解决。目前，关节镜手术的应用范围已关节迅速扩大，成为关节外科中的重要检查诊断方法和治疗手段。膝关节镜手术是关节镜外科中开展最多、也是最成熟的手术，绝大多数膝关节的伤病都适合关节镜手术[16]。关节镜通过重建或缝合半月板，恢复关节内部结构，减少膝关节软骨磨损以及退变，降低KOA的恶化。
4.3.2人工膝关节置换术 人的膝关节表面由软骨覆盖，随着年龄的增加，软骨逐渐磨损，同时膝关节周围的骨骼、韧带也发生退变，最后造成膝关节疼痛、畸形、活动障碍。当患者存在OA、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨坏死等。并且符合以下标准膝关节置换术，大部分患者采用部分置换术。膝关节置换术对患者的创伤小，恢复快。同时，这种人工关节面使用寿命很长，一般是在30年左右，最重要的是，翻修假体和技术成熟，当这个关节面在使用中出现问题时，非常容易进行修护[17]。目前，膝关节置换术已经非常成熟，在西方发达国家，人工膝关节置换术是人工关节技术中应用最为普遍的一项技术。在膝关节置换术有部分膝关节置换术，如单髁膝关节置换术、髌股关节置换术。在彭侃[18]等人的研究中可知，使用单髁膝关节置换术对膝关节骨性关节炎患者进行治疗，患者症状有了明显的改善。膝关节关节面骨和软骨有被破坏的影像学改变，有中度到重度的持续性疼痛，经过半年保守治疗，功能和疼痛无法改善。出现这些情况，那么就该考虑做膝关节置换了。陈焕诗[19]等人对24例重度膝关节骨性关节炎患者进行全膝关节置换术，优良率达90%。研究者认为所以任何手术都存在发生并发症的风险，这些风险很多并非医生导致，和患者的基础病情、年龄、抵抗力、血管血液状态等有很大关系，所以医生在手术之前会综合评估发生风险的可能性，选择合适的手术方式。
4.4其他治疗方式 因治疗KOA的原理是指将外源正常基因导入靶细胞，以纠正或补偿缺陷和异常基因引起的疾病，提高自身的防御机制，以达到治疗目的。目前在临床试验阶段，是新型的治疗方式之一。研究者认为，KOA受肿瘤坏死因子、白细胞介素等生长因子的影响，如果能发现这些细胞因子的抑制因子，会对KOA发生的过程中，所有细胞因子治疗也是未来研究的重要方向[20，21]。
5总结
KOA已经成为危害老年人身体健康的重要疾病之一。KOA的总体治疗原则是根据患者的发病因素，且结合患者自身的体质，选择适合的治疗方式，必要时治疗方法应当联合使用，治疗应当个体化。无论采用哪一种手术方法，首要目的是减轻患者疼痛;其次使患者有一个稳定的关节;最后有满意的活动范围。总之，使患者得到一个接近正常人，不疼痛而有活动的膝关节。
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收稿日期：2018-11-14;修回日期：2018-12-20
编辑/王朵梅
