曹雪芹 胡文媛 李娟 林星光 龚洵 曾万江 邓东锐 陈素华 冯玲 余楠
摘要：目的 探讨妊娠合并肺动脉高压（PAH）患者的临床情况、处理方法及母儿结局。方法 回顾性分析2016年1月～2018年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的26例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料，根据肺动脉收缩压分为轻中度PAH患者及重度PAH患者，比较不同程度PAH患者的病因、心功能分级、终止妊娠孕周、方式及母儿结局。结果 重度PAH患者心功能Ⅲ～Ⅳ级者占66.67%，高于轻中度PAH患者的42.86%，但差异无统计学意义（P>0.05）;重度PAH患者终止妊娠孕周为（28.98±12.01）周，早于轻中度PAH患者的（36.79±3.00）周，差异有统计学意义（P<0.05）;重度PAH患者全麻率高于轻中度PAH患者（66.67% vs 7.14%），差异有统计学意义（P<0.05）;重度PAH患者术中氧饱和度和输液量低于轻中度PAH患者、新生儿出生体重轻及小于胎龄儿发生率高，差异有统计学意义（P<0.05）;重度PAH患者死亡率、新生儿窒息率高于轻中度PAH患者，但差异无统计学意义（P>0.05），重度PAH孕妇的新生儿平均体重、小于胎龄儿发生率高于轻中度PAH孕妇，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠合并PAH患者肺动脉压力越高，围生结局越差，重度PAH患者妊娠可危及母婴健康和生命，不宜妊娠，可妊娠的轻中度患者应在多学科专家的严密监护下妊娠，并选择恰当方式适时终止妊娠，以改善母儿结局。
关键词：妊娠;肺动脉高压;围产结局
中图分类号：R714.252 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.018
文章编号：1006-1959（2019）16-0058-04
Abstract：Objective To investigate the clinical situation， treatment and maternal and child outcomes of patients with pregnancy complicated with pulmonary hypertension （PAH）. Methods Retrospective analysis of 26 patients with pregnancy-induced pulmonary hypertension admitted to Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology from January 2016 to December 2018. According to pulmonary systolic pressure， patients with mild to moderate PAH and patients with severe PAH were retrospectively analyzed. To compare the etiology， cardiac function classification， termination of pregnancy， gestational age， and maternal and child outcomes of patients with different degrees of PAH.Results Patients with severe PAH with cardiac function III～IV accounted for 66.67%， which was higher than 42.86% for patients with mild to moderate PAH， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The severe gestational week of severe PAH patients was （28.98±12.01）week， earlier than mild to moderate PAH patients （36.79 ± 3.00） weeks， the difference was statistically significant （P<0.05）; severe PAH patients with general anesthesia rate was higher than mild to moderate PAH patients （66.67% vs 7.14%）， the difference statistically significant （P<0.05）; patients with severe PAH had lower intraoperative oxygen saturation and infusion than those with mild to moderate PAH， neonatal birth weight and small gestational age，the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality and neonatal asphyxia rate of severe PAH patients were higher than those of mild and moderate PAH patients， but there was no significant difference （P>0.05）. The average neonatal weight and small for gestational age were higher than those of mild and moderate PAH pregnant women， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The higher the pulmonary artery pressure in patients with pregnancy and PAH， the worse the perinatal outcome. The pregnancy of severe PAH can endanger the health and life of the mother and the baby. It is not suitable for pregnancy. The mild to moderate pregnancy can be pregnant under the strict supervision of multidisciplinary experts. Choose the right way to terminate the pregnancy at the right time for improving the maternal and child outcomes.
Key words：Pregnancy;Pulmonary arterial hypertension;Perinatal outcome
肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指以肺血管阻力进行性增高为特征，导致右心负荷增大、右心功能不全、肺血流减少而引起的一系列临床表现。妊娠合并肺动脉高压是严重的妊娠并发症，是导致孕产妇心功能衰竭、母胎死亡的主要原因，孕产妇病死率高达55%[1]。因此，早期诊断和治疗是产科医生面临的重要问题。基于此，本研究回顾分析我院收治的肺动脉高压患者的临床资料，旨在探讨妊娠合并肺动脉高压患者的临床特征和结局，以期引起对此类患者的重视和加强规范围产期管理，从而改善母儿结局。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2016年1月～2018年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的26例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料。患者年龄19～37岁，平均年龄（27.96±4.28）岁。初产妇14例，经产妇12例。
1.2方法 根据病史、体格检查、心电图、心脏彩色多普勒超声检查、24 h动态心电图、心肌酶谱等结果进行诊断。根据心脏彩色多普勒超声下三尖瓣反流压差间接估算肺动脉收缩压>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）将患者分为轻、中度及重度PAH[1]，肺动脉收缩压在30～40 mmHg为轻度，41～70 mmHg为中度，轻中度PAH患者共14例;>70 mmHg为重度PAH患者，共12例。心功能分级按照美国纽约心脏病协会制定的分级方案分为Ⅰ～Ⅳ级。比较不同肺动脉收缩压PAH患者的病因、心功能分级、终止妊娠时间与方式、麻醉方式、新生儿Apgar评分、术后ICU停留时间和母婴结局。
1.3统计学处理 研究数据采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料用（%）表示，组间比较采用精确概率与χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者心脏病变及功能分级情况 26例妊娠合并肺动脉高压孕妇中，4例为原发性肺动脉高压，22例为继发性肺动脉高压，其中先天性心脏病16例（72.72%），风湿性心脏病4例（18.18%），结缔组织病（SLE）2例（9.09%）。轻中度患者中心功能Ⅰ～Ⅱ级8例（57.14%），Ⅲ～Ⅳ级6例（42.86%）。重度PAH患者中心功能Ⅰ～Ⅱ级4例（33.33%），Ⅲ～Ⅳ级8例（66.67%），差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2终止妊娠孕周及方式
2.2.1终止妊娠孕周情况 轻中度PAH患者足月分娩7例（50.00%），早产7例（50.00%），2例因胎膜早破、1例因胎儿窘迫早产，4例因心功能Ⅲ～Ⅳ级不能耐受妊娠医源性早产。重度PAH患者足月分娩4例（33.33%），早产4例（33.33%），医源性流产4例（33.33%）;4例早产均因心功能Ⅲ～Ⅳ级不能耐受妊娠而终止妊娠，医源性流产4例中2例于孕8周发现妊娠后行人工流产终止妊娠，2例分别于孕16+2周及孕22+1周因心功能恶化行利凡诺引产。重度PAH患者早产率、医源性流产率高于轻中度PAH患者，但差异无统计学意义（P>0.05）;轻中度PAH患者平均终止孕周时间（36.79±3.00）周，重度PAH患者平均终止孕周时间（28.98±12.01）周，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2.2分娩方式 PAH患者以剖宫产为主，其中14例轻中度患者均以剖宫产终止妊娠（100.00%），重度患者剖宫产7例（58.33%），阴道分娩3例（25.00%），人流2例（16.67%），其中阴道分娩3例中2例为孕16+2周及孕22+1周利凡诺引产后经阴道分娩，1例孕38+5周阴道分娩患者入院时宫口开全，失去剖宫产时机。重度PAH患者剖宫产率低于轻中度PAH患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3终止妊娠麻醉方式和术中情况 重度PAH患者腰硬联合麻醉率低于轻中度患者，全麻率高于轻中度患者，差异有统计学意义（P<0.05）;重度PAH患者术中氧饱和度、输液量低于轻中度PAH患者，差异有统计学意义（P<0.05）;重度PAH患者术中出血量及缩宫素用量小于轻中度PAH患者，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.4母儿结局情况 轻中度PAH孕妇结局良好13例（92.86%），死亡1例（7.14%）;重度PAH孕妇结局良好10例（83.33%），死亡2例（16.67%）。22例新生儿中14例为轻中度PAH孕妇，平均体重（2692.85±506.06）g，小于胎龄儿3例，Apgar评分新生儿窒息4例，5例新生儿转入新生儿科，预后均可。8例重度PAH孕妇的新生儿平均体重（2062.53±358.32）g，小于胎龄儿6例，窒息3例，4例转入新生儿科，1例死亡，余预后可。重度PAH患者死亡率、新生儿窒息率高于轻中度PAH患者，但差异无统计学意义（P>0.05），重度PAH孕妇的新生儿平均体重、小于胎龄儿发生率高于轻中度PAH孕妇，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
PAH 是由于某种病因引起的一种以肺动脉高压和继发性右心衰竭为特征的内科综合征。临床上主要将其分为原发性和继发性两大类。原发性PAH好发于年轻人及育龄妇女，发病率为1/100万～2/100万，妊娠合并原发性PAH 的病死率为30%。继发性PAH 主要发生在肺部疾病、心脏疾病（先天性心脏病、风湿性心脏病）、结缔组织病等。妊娠合并PAH 患者最常见的原发疾病是先天性心脏病。先天性心脏病引起PAH 的发病机制：左向右分流先天性心脏病引起肺动脉血流增多，导致肺动脉内皮受损，并且释放活化因子，引起肺血管收缩，结构改变（内膜纤维化，中层增厚，外膜基质增生），以及炎性浸润、原位血栓形成，促进肺动脉阻力进行性升高[2]。本研究中原发性PAH4例，继发性PAH 22例，主要为先天性心脏病（72.72%）。
妊娠生理变化对PAH患者最重要的影响是血容量和心排出量的增加，孕激素和其他介质引起肺血管和全身血管阻力降低，导致PAH加重，甚至出现肺动脉高压危象以及急性右心衰竭。而产后子宫收缩对下腔静脉压迫减轻导致回心血量增加，右心负担加重，大量液体进入体循环，心输出量和心博量增加，从而增加心脏的前负荷[3]。孕期外周血管阻力下降，对于双向分流的患者，可以增加右向左的血流，加重原有的缺氧，进一步加重肺血管收缩。另一个生理变化是凝血机制改变，高凝状态促进肺循环原位血栓形成和肺循环血管阻力增加，使PAH 病情恶化。本研究中重度PAH孕妇心功能Ⅲ～Ⅳ级者达66.67%，明显高于轻中度PAH患者，表明PAH与心功能分级严重程度相关，而且PAH程度越重，出现心功能恶化越早。因此对于强烈要求继续妊娠的肺动脉高压患者，应加强孕期动态监测，完善相关检查，评估心功能及密切关注患者病情变化。
对于心功能Ⅰ～Ⅱ级，右心功能良好的轻度肺动脉高压孕妇可在严密监护下尽量延长孕周，同时给予促胎肺成熟，适时终止妊娠。心功能在Ⅲ～Ⅳ级，右心功能不全的重度PAH患者，应避免妊娠，一旦发现妊娠应尽早终止妊娠[4，5]。分娩方式上轻度PAH伴右心功能良好的足月妊娠者可选择阴道分娩，重度PAH患者，早孕期可在麻醉下行人工流产或钳刮术，中孕期根据心功能和肺动脉高压综合评价，行引产或剖宫取胎术，晚孕期患者，国内外均倾向剖宫产术终止妊娠[6]。剖宫产可在较短时间内结束分娩，避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，减轻产妇因疲劳和疼痛等引起的耗氧增加。本研究中，14例轻中度患者均剖宫产终止妊娠，12例重度PAH患者中2例孕早期人流，2例孕中期引产，8例晚期妊娠患者中7例剖宫产终止妊娠，仅1例患者入院时宫口开全，失去剖宫产时机。
对于剖宫产时麻醉的选择，基本原则是镇痛完善、应激反应小、不增加心脏负荷。椎管内麻醉可降低外周血管阻力、减少回心血量，降低心脏氧耗，是妊娠合并肺动脉高压患者的最佳麻醉选择。其中，持续硬膜外麻醉麻醉平面易控制，血流动力学改变小，其缺点是起效相对较慢，肌松效果欠佳;腰硬联合麻醉起效快，能提供良好肌松，但存在麻醉平面不易控制的缺点，患者血流动力学改变明显，解决方法是可考虑将调节麻醉平面T6以下，对血流动力学亦不会造成明显影响。同时，两种麻醉方式，手术中患者均处于清醒状态，利于观察和配合。全身麻醉通过机械通气可改善患者氧供，保证气道安全[7]。2016年的妊娠合并心脏病的诊治专家共识中提出，对于特殊病例如艾森曼格综合征等复杂心脏病、重度肺动脉高压、术中需抢救保证气道安全等情况应采用全身麻醉[6]。然而全麻药物可抑制心肌收缩，正压通气增加肺血管阻力，增加肺部感染的风险，气管插管可导致心血管应激，使肺动脉压力进一步增加，甚至诱发心衰[8]。本次研究结果显示，21例剖宫产中，PAH轻中度患者麻醉方式以椎管内为主，重度患者多采用全身麻醉。14例采用腰硬联合麻醉，2例硬膜外麻醉，5例采用全身麻醉，另外7例重度PAH孕妇剖宫产术中4例采用全麻。结合本研究及其他研究认为，轻中度妊娠合并PAH 患者可采用椎管内麻醉，重度患者应根据其原发疾病、心功能和肺动脉高压情况综合评价选择椎管内麻醉或全身麻醉。不论采用哪种麻醉方式，应重视术后镇痛，分娩后72 h内仍是发生严重心脏并发症的高危期，需持续心电监护同时监测血流动力学改变，防止血栓形成。
妊娠合并肺动脉高压患者母儿妊娠结局妊娠期随着血容量增加，心血管系统的负担加重，妊娠第32～34周、分娩期和分娩后3 d血流动力学变化最大，心脏负荷明显增加[3]，肺动脉高压患者此阶段易发生包括急性心力衰竭、心功能下降甚至心源性死亡等心脏并发症。Bedard E等[9]研究显示，73例妊娠合并肺动脉高压患者中母体死亡率为25%，78%死于产后1个月内，新生儿生存率为87%～89%。但最新的研究表明，与先天性心脏病（PAH-CHD）相关的肺动脉高压孕妇的孕产妇死亡率低于现有数据，Ladouceur M等[10]的研究报告，20例PAH-CHD患者中仅1例产妇死亡[死亡率=5.0%，95%CI（0.1～24.9）]，39%的胎儿被诊断为小于胎龄，未发生新生儿死亡。本研究中3例患者于术后1月内出现急性心衰死亡，这主要与准确的产前病情评估，以及选择适当时机终止妊娠，产科、心血管科、麻醉科、重症科、新生儿科等多学科的共同合作，术中及术后进行有创血流动力学监测，更好地了解患者循环状况，指导药物应用及容量治疗有关。
另外，肺动脉高压患者妊娠期易发生低氧血症，会影响胎儿生长发育，易导致胎儿生长受限，医源性早产儿、小于胎龄儿发生率高，甚至出现胎儿窘迫及新生儿窒息[3，10]。本研究26例患者中活产新生儿22例，其中窒息7例，8例新生儿转入新生儿科，除1例死亡外余均预后可。重度PAH产妇的新生儿体重、新生儿窒息发生率、转新生儿科率高于轻中度PAH患者，说明肺动脉高压严重程度与新生儿预后密切相关。
综上所述，妊娠合并肺动脉高压患者的发生率低，死亡率高，尤其是重度肺动脉高压患者，妊娠时血流动力学改变可致病情加重，导致母胎不良妊娠结局。对于重度PAH 患者，建议避孕，一旦发现妊娠，应尽早终止妊娠。对可妊娠的轻度PAH患者应在产科、心血管科、麻醉科等多学科专家的严密监护下妊娠，并选择恰当方式适时终止妊娠，以降低母婴患病率和死亡率。早期诊断、充分的风险评估、严密的产检监视及多学科共同协作是改善妊娠合并肺动脉高压患者预后的基本措施。
参考文献：
[1]Yun W，Haiyan X，Haiyan L，et al.Association of hemodynamics during caesarean section，outcomes after caesarean section and hormone changes with different anesthesia in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension[J]. Exp Ther Med，2018，15（6）：4731-4736.
