徐蓓 魏霞丽 常艳琴
摘要：目的 了解肝癌患者手术后自我饮食管理的真实体验与心理感受，为制定护理干预措施提供有力依据。方法 收集2017年11月在我院行肝癌手术的患者临床资料，样本量按照资料饱和的原则确定，最终访谈15例，采用质性研究中的现象学方法，通过半结构式深入访谈，分析患者自我饮食管理主要存在的问题。结果 患者自我饮食管理主要存在的问题包括对术后饮食管理的重要性认知不足、获取营养知识存在困难、自我饮食管理体验困难。结论 护理人员应指导患者重视术后饮食自我管理，加强饮食宣教，提供多种学习途径以供患者获取营养知识，制定出符合患者情况的护理干预措施，协助患者建立良好的饮食习惯，提高患者的自我饮食管理效能感，积极展开延续护理，提高患者生活质量。
关键词：肝癌;饮食管理;自我管理;质性研究
中图分类号：R473.73 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.058
文章编号：1006-1959（2019）20-0180-03
Qualitative Study of Postoperative Self-Catering Management Experience
in Patients with Liver Cancer
XU Bei，WEI Xia-li，CHANG Yan-qin
Abstract：Objective To understand the real experience and psychological experience of postoperative self-catering management in patients with liver cancer， and to provide a strong basis for the development of nursing interventions.Methods The clinical data of patients undergoing liver cancer surgery in our hospital in November 2017 were collected. The sample size was determined according to the principle of data saturation. The final interview was 15 cases. The phenomenological methods in qualitative research were used to analyze the main problems of patients' self-diet management through semi-structured in-depth interviews.Results The main problems of patients' self-diet management include lack of awareness of the importance of postoperative diet management， difficulty in obtaining nutritional knowledge， and difficulty in self-catering management.Conclusion Nursing staff should guide patients to pay attention to post-diet self-management， strengthen dietary education， provide a variety of learning pathways for patients to obtain nutritional knowledge， develop nursing interventions that meet patient conditions， help patients establish good eating habits， and improve patients' Self-catering management efficacy， active development of continuous care， improve the quality of life of patients.
Key words：Liver cancer;Diet management;Self-management;Qualitative research
手术是肝癌首选的治疗手段[1]，但在手术过程中，由于创伤、麻醉、低血压、缺氧和感染等因素易引起患者肝功能变化，术后机体处于严重的应激和高分解状态，导致机体代谢和内环境紊乱，肝功能异常及免疫力低下，各组织器官的蛋白质含量减少，导致患者营养缺乏。大约20%的恶性肿瘤死亡原因是营养不良而非肿瘤本身[2]。有研究表明[3]，护士为患者及家属制定详细的饮食宣教是改善患者营养状况、提高生活质量的关键。当护士建议的饮食宣教与患者自身认知存在冲突时，患者依存性较低[4]。因此，本研究采用现象学方法，旨在更深层次地了解肝癌患者术后自我饮食管理方面的体验，以期进一步规范患者的自我饮食，使患者在术后能够得到有效的营养支持，减少住院时间，提高生活质量。
1资料与方法
1.1 一般资料 通过目的抽样法，收集2017年11月在海军军医大学第三附属医院东方肝胆外科医院行肝癌手术的患者临床资料，样本量按照资料饱和原则确定，最终访谈15例，分别以数字1～15编号。本次研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签订知情同意书。纳入均符合原发性肝癌手术指征、意识清楚，有一定思维能力，能进行有效沟通的患者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 本研究运用现象学研究方法，通过面对面、半结构式访谈法收集资料，访谈前研究者向患者解释研究目的、方法、内容及保密原则，患者知情同意后预约访谈时间。选择在安静无干扰的会议室，根据事先拟定好的半结构式访谈提纲进行，访谈时间30 min左右，访谈过程全程录音，对非语言性资料进行实地记录[5]。访谈时，研究者避免对被访者进行引导及暗示性提问，访谈提纲经2例患者预访谈后修订，主要内容包括：①您对术后营养知识了解多少？②您在自我饮食管理中遇到哪些问题？③您的营养知识获取方式有哪些？以上问题顺序不固定，视具体情况调整。
1.2.2 资料分析 访谈结束后播放录音，将录音资料整理成文字，进行分类编码，回忆访谈时的情景。采取Colaizzi现象学7步分析法由2名研究员分析核对每份资料，并将结果进行比较，归纳主题[5]。
1.2.3 质量控制 在选择访谈对象时，充分考虑个案的典型性和代表性。研究者均为有经验的责任护士，访谈对象对研究者熟悉、信任，访谈过程中易流露真实情感。资料收集过程中，运用“三级检查法”进行验证，即采用不同方法去观察或听取多重示例，使各个研究发现之间能够取得一致[6]。
2结果
2.1未认识到术后饮食管理的重要性 访谈结果发现，患者未认识到术后饮食管理的重要性，如受访者1：“术后医生会给我们输营养液的，自己吃不吃没多大关系。”受访者5：“反正现在生病了，自己不用想那么多，家属做什么，我就吃什么。”受访者7：“你们宣传册上写着不能吃辛辣食物，要多吃高蛋白食物。”但当深入追问哪些食物富含高蛋白，受访者7表示不清楚。受访者15：“我生病以后已经瘦了20斤，平时就没胃口，没关系的。”患者对饮食管理未予以重视，对营养知识的理解亦停留在表面。
2.2缺乏获取饮食管理知识的途径
2.2.1营养知识获取方式单一 患者获取营养知识的渠道比较单一，护士给予的宣教方式仅为口头宣教和宣教册，如受访者2：“我们不懂专业知识，就是住院了，你们给我们讲的。”继续追问下去，受访者并没有完全理解护士所讲解的宣教;受访者6：“我们原来会在网上看一些营养知识，看看好多都一样，就不看了。”受访者8：“住院了，就是改饮食的时候，护士来讲一下，有时候不明白，想再问问你们，看你们都那么忙，就算了。”受访者12：“你们的宣教册写的挺好，就是有的不是很明白，问你们又不好意思。”
2.2.2获取的营养知识内容不一致 患者接收的营养知识内容多种多样，导致患者不知道该相信哪一个，如受访者3：“各种资料上看到的知识都不一样，索性就不看了，随便吃吧。”受访者9：“你们的宣教册上讲的和其他资料上看的也有的不一样，不知道应该按哪个。”受访者11：“你们有的护士和医生说的也不一样，不知道谁说的对。”受访者14：“你们有的护士讲的多一些，详细一些，有的人讲的很简单。”受访者15：“有的东西你们说能吃，可是在老家说不能吃，就不吃了。”
2.3自我饮食管理执行困难
2.3.1自我饮食管理随意 受访者4：“我趁早上起来精神好一点，早饭多吃点，等会儿挂输液了，肚子胀，吃东西不方便，我就不吃了。”受访者10：“吃饭的时候，觉得什么都是苦的，吃了也不消化，吃不下。”受访者13：“吃了就想吐，就不吃了，反正有输液呢。”受访者14：“我不吃有营养的食物，营养会被癌细胞吸收，吃了也是白吃。”
2.3.2对自我饮食管理现状表示无奈 患者也想多吃有营养的食物，吃得科学合理，但是现状又限制了患者的行为，如受访者2：“我知道补充营养很重要，但是我们外地来的，自己做饭不方便，出院再说吧。”受访者3：“从生病到现在已经花了很多钱，补品又那么贵，哪还有钱买补品。”受访者9：“医院的饭太清淡，吃不惯，自己做又不方便，回家再说吧。”受访者10：“术后脑子昏昏沉沉，你问我想吃什么，我也想不出来，家属也很辛苦，反正他们是为我好，他们做什么就吃什么，好吃就多吃点，不好吃就少吃点。”受访者13：“现在住院有你们指导，回家万一不明白，还是没办法。”受访者15：“我们是农村来的，看病都是借了好多钱来的，吃什么都行。”
3讨论
3.1帮助患者认识术后饮食自我管理的重要性 本次访谈结果显示，大部分患者未能认识到营养对于机体的重要性，对营养知识的理解浮于表面，自我管理依从性差。护理人员应通过各种通俗易懂、图文并茂的宣教方式和资料教会患者自我饮食管理的知识和技能，促使患者认识到充足的营养，能够提高机体对治疗的耐受性、降低感染率、减少再入院率、缩短住院日、降低住院费用、延长生存期，将健康状况维持在一个较好的水平[8]。
3.2为患者提供准确、便利的营养知识
3.2.1加强护士饮食宣教培训 本次访谈结果显示，由于患者自身知识水平有限、医务人员工作量大等问题。患者在寻求帮助的时候，护理人员未能提供详细、全面、易理解的饮食宣教，导致患者需求未得到满足。
护理人员在对患者进行饮食宣教时，只是告诉患者医生下达的饮食医嘱，宣教内容主要停留在流质、半流质、普食等层面上，忽略了深层次的内容，导致患者未能接收到有效的饮食指导。且不同患者对于知识的掌握和理解能力不同，护理人员应根据患者自身情况给予适当的健康宣教。因此，需要针对科室的宣教手册、科室涉及的饮食宣教对护士进行培训及考核，力求做到宣教的同质性[9]。
3.2.2提供多种学习途径以供其获取营养知识 本次研究结果显示，医护人员是患者寻求帮助的主要对象，这与朱冬梅等[7]的研究一致。多数患者表示虽然按照医护人员的指示去做，但仍不知道营养是否满足需要。而医护人员由于工作繁忙，医生只有晨晚查房可以和患者进行交流，但大多时候交流的是病情，护士由于工作繁重加上宣教水平高低不一，宣教的时间和质量都无法得到保证，因此做不到精细化的饮食护理，并且营养师在医院的配备不足，患者缺乏寻找营养师咨询的意识;各种资料上的营养信息质量高低不等，患者会存在很多疑惑，因此，医护人员在做营养宣教时应增加形式，使宣教内容通俗易懂，有根有据，例如制定营养宣传画放在宣教栏内;每月组织营养知识讲座;将医院营养科的公众号推送给患者;请营养科的营养师到科室进行授课;制定饮食口袋书，免费提供给患者;建立营养管理群，增加患者营养知识学习途径;为患者搭建提问平台等方式解决实际问题。
3.3制定饮食护理方案，积极展开延续护理
3.3.1制定饮食护理方案，提高患者的饮食自我管理能力 医护人员评估患者术后的营养需求，提供切实可行、个体化的营养教育[7]，如教会患者简单计算日营养需求量，为患者提供每种食材的图片及所含营养素，与患者一起制定饮食计划，记录饮食日记，以帮助患者养成良好饮食习惯;每月知识讲座时请做得好的患者进行饮食与营养方面的介绍;每月的教学查房内容包含有营养知识的讲解，进行床边教学，现场演示，对患者进行指导解惑。由于运动能够促进合成代谢，促进营养成分的保留和利用，所以，运动干预结合营养支持可以有效提高患者的身体机能、改善代谢水平[8]。总之，让患者参与到自己的营养评估、营养护理中来，提高患者自我饮食管理效能感，提高患者营养水平和生活质量[9]。
3.3.2积极展开延续护理，解决患者后顾之忧 如何保证其有效性、延续性等是医护人员需要思考并探索的问题[9]。通过多种方式为患者提供延续护理，如患者术后1月的电话随访，可以为患者进行营养方面的知识宣讲;科室的公共微信专人负责，可以随时为患者提供帮助;营养微信公众号，可以随时推送营养方面的最新知识，以供患者及时学习。
本研究通过对15例肝癌患者的深入访谈，了解了肝癌患者术后自我饮食管理的真实体验，并在自我饮食管理困难中寻找原因与对策，为今后患者的营养教育提供有效、有针对性的策略，在延长患者生命、提高生活质量方面有非常重要的意义。
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收稿日期：2019-8-14;修回日期：2019-8-23
编辑/肖婷婷
